上一次讨论到泻下剂寒下法的第一个方剂，大承气汤，这个大承气汤，从它的主治证候，病机分析到方义分析，功效归纳，到最后变证要点，基本我们都讨论完了。下面呢，从大承气汤演变到小承气汤、调胃承气汤，以及现代中西医结合，治急腹证所配的复方大承气汤，形成了一个系列，特别是三承气汤，是做为大承气汤这个系列里不可分割的组成部分。下面我们就讨论附方，小承气汤。
大黄(四两)、厚朴(二两)、枳实(三枚大者)
轻下热结
阳明腑实轻证，谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾，或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。
大承气汤 | 小承气汤 |
痞满燥实 | 痞满实而不燥 |
小承气汤也是《伤寒论》的方。它主治证候，我们根据大承气汤主证来对比，大承气汤是痞满燥实，四证俱全，即使它可以用于热结旁流证，或者热厥、痉病、发狂，这些都是属于在热实互结基础上发生的，热实互结在大承气汤证里，相对是重证，所以要峻下热结，小承气汤证是轻下热结，在《伤寒论》里，形容小承气汤证，说它是一有一个特征是，初头硬，后必溏，大便秘结，大便不好解，开始是硬的，后面会软的，这和大承气汤燥屎的特点，燥屎、燥结特点就不同，说明它燥结不甚，而是痞满燥实四证当中燥证不具，而是热实互结轻证，热实互结阻滞气机，这是有的，痞满有的，当然也不是很重。所以从病机和大承气汤比，它具有痞满实而不燥，临床燥屎内结，燥实不重，所以有大便秘结现像，往往有初头硬，后必溏这个特点，这是小承气汤治疗的一个方面。
如果说用于痢疾初起，腹中胀痛，里急后重，痢疾一般是湿热，湿热郁滞肠道，搏结气血造成的。因为它有湿热积滞，而且这类属于较轻的，用小承气汤能够攻下积滞，它虽然轻下，反能攻下积滞，热毒搏结气血，大黄也能起到通因通用，清热解毒，解除热毒的作用。所以这个小承气汤，用于痢疾初起，腹中胀痛，里急后重，因为里面有调气和血的成份，体现通因通用的思想。这里也就是异病同治，在主治方面的体现。
小承气汤和大承气汤比较，大黄量是没有变，厚朴量减少了，只剩四分之一。枳实也减少了，而且大黄又不后下，那这个方泻下作用，就缓和得多，叫它轻下热结。后世有很多方剂，利用小承气汤做为一个基础方，经过配伍，也经常用于兼有热实互结的证候，所以这个方，既是大承气汤衍生出来的加减方，又成为一类病证的热实互结不甚的，这一类的基础方。
大黄、甘草、芒硝
缓下热结
阳明病胃肠燥热证，大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数，以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。
调胃承气汤也是《伤寒论》上，承气系列里面一个很有名的方。它的组成，是大承气汤去掉厚朴、枳实，加上甘草，以这个煎服法来讲，这个方是大黄和甘草同煎，甘草能够缓和药性，遇寒可以缓其寒，遇热可以缓其热，和大黄同煎，大大地缓和了大黄的清热泻下作用。芒硝融化服，整个方体现了一个缓下。调胃承气汤名称叫调胃，实际上调胃有和胃的意思。通过清热通下和胃，一个是使胃气下行，恢复下行。一个能通过畅通腑气，畅通胃肠腑气，使上部之热下行，所以这方常用来起到釜底抽薪的作用。它也是常用作缓下热结的一个基础方。后世运用这个基础方来配伍，往往在两种情况，一种情况有大便燥结，但是阻滞气机不明显，所以从痞满燥实四证来讲，气滞造成的痞满不明显，这种情况清热泻下用调胃承气，还有一类用调胃承气，是上部有热。特别是胃脘以上，胸膈，甚至于包括头面咽喉，上焦有热用这个方，它可以起到以泻代清，釜底抽薪，这个作用。所以后世在这方面用的反而多起来，譬如像血热上冲，吐血衄血等等，用这个方，釜底抽薪，引热下行，治上通过治下来体现了。所以从主治来讲，说他阳明病胃肠燥热证。这个胃肠燥热证，没有谈到他一定有没有大便不通，可以用于大便不通，没有大便不通这个也能用，就是上部热盛，它引热下行，比如上部口渴心烦，而且阵阵发热，像这种就反映了上部的热，胃肠有热，热性升散，造成了比如发斑、兔衄，口齿咽喉肿痛，用它来引热下行，釜底抽薪。
因为阳明腑实证比较轻，比较轻证，这个热实互结，阻滞气机不明显，腹中可以有一些胀痛。但是不是痞、满、胀、痛很重，那也可以用调胃承气汤缓下热结。
所以这三个方，一个峻下，一个轻下，一个缓下。针对性各有不同。所以痞满燥实四证俱全的，大承气汤做为参照。(通过)比较体会这三个的不同。
厚朴、炒莱菔子、枳壳、桃仁、赤芍、大黄、芒硝
通里攻下，行气活血
单纯性肠梗阻，属于阳明腑实而气胀较明显者。
这个复方大承气汤，是中西医结合治疗急腹证期间的成果。从精神来讲，就考虑到大承气汤泻下阳明腑实，这是用多少年，都是确有成效的。但是针对像肠梗阻，单纯性麻痹性肠梗阻这一类，如果延误时间长一点，可以有气机阻滞，热实互结阻滞气机，气滞导致血瘀，也就是说，很多肠梗阻，造成坏死的很重要原因，所以在大承气汤基础上，加了活血行气的力量。桃仁、赤芍是在活血化瘀当中，疗效确凿又药性比较平和，加莱菔子，既能行气，畅通腑气，侧重在降气。同时莱菔子还能消积导滞。所以这个方，60年代到70年代用得很多。
寒下法现在相对来说，在我们中医的医院，地区一级以下医院，很多还在用。但适用于重症，有些危重症或者大承气急下存阴这类相对少了。因为遇到这类证都，哪怕中医院大一点，中医学院附属医院，这一类，很多都马上中西医结合，以西医为主治疗。但实际上这套方法，我觉得还是很不错的。
我刚工作的时候，用这套方法，能够减少做手术的例数。我们也从用这个体现到中医治法的很多好处。特别当时刚刚，文革当中，离开北京分配到一些边远地区，少数民族地区，山区，当地的西医条件是比较差的，并不是人少，也并不是设备没有，而是西医它需要，学生毕业需要一个时间，一个过程。我记得当时我们到四川省甘崰壮族自治州，参加军队一个医疗队，去到泸定县的县医院，同时又是医疗队，同时帮助医院工作。那个山区有很多地方，比如吃柿子、黑枣这类，像北京郊区有一段时间也很多，肠梗阻发病率很高。我记得在北京，读书实习的期间，实习西医课期间，老师带我们到北京延庆一带，山里面，这类病人，当时交通不便，车都通不进去。走路进山都走三、四小时，只有骑毛驴了，那种情况下，西医的手术设备，这些不可能。所以我们西医老师也无能为力。所以做为一般的常见病，这类的，一些农村的巡回治疗一下，但有一次遇到肠梗阻，我们一个西医老师，三个中医专业学生，就跟他学西医，但遇到这个肠梗阻病人怎么办呢？要运出去很困难，运到公路起码好几个小时翻山，当时病人情况也怕路上出问题。路上是没有人家的。后来跟老师商量，他说，你们不是讨论的时候说，当时跟着在北京看着老师治病，中医老师用这个方，后来我记得一毛一分钱，当时就把肠梗阻治好了。那时也就是，当时还没有复方大承气汤，就大承气汤为主的，结合一些黄龙汤，那种结构来调整。三个同学商量了一下，也能起作用。
后来给我印象最深的，那就是刚工作以后，四川那个山区肠梗阻也挺多，所以也就是实践当中体现了中西医结合的一种好处。所以用复方大承气汤的话，必然要遇到一些问题，梗阻病人呕吐很厉害，很难接受你的药。光用那个反佐方法，也解决不了问题，而且正气很快气阴亏虚，营阴要脱了。各类情况都可能碰到。一开始用中西医结合方法，用复方大承气汤来治阳明腑实证，是个偶然的情况下使用，原来那医院里有个外科医生，过去从部队上下来的，卫生队长出身，护士出身，做手术做得非常好，但是他没有系统学习过，西医的医学知识，所以大家喊他叫开刀匠，诊断时必须要医生来诊断。告诉他这士什么病，从哪里开。因为他从野战医院手术做惯了，就会做，不知道它的诊断。做完以后，医嘱善后都是其它人处理，这是很特殊，很少见的这么一位医生。所以为了培养他，把他送到四川医学院去学一年。这学一年没人开刀了。所以那一次来了个老太太，情况本身也不好，后来我们看，应该说是到达阳明腑实，气阴两伤的程度了。西医保守方法，各种方法都用了，肠梗阻有时候用颠颇疗法。因为那个医疗队里，西医的内科医生这些也不熟，外科都是野战外科。后来这病人就不治了。
第二天又收了一个病人，这病人比较特殊，在当地还是很有影响很有名的一个劳动模范级，影响比较大的这么一个病人。他是前两天做了腹股沟斜疝的手术以后，受手术刺继发麻痹性肠梗阻，应该不是很重的。但是当时我们的医疗队的组成，那时有九位是四川以外的，像上海第一医学院，第二医学院，广州中山医学院，北京中医学院，北京医学院，这些构成的。这些学生毕业到那里工作，其它那个，当地还有，所以这些西医，也是毕业了不久，所以腹股沟斜疝手术他们做了，做了这个继发这个病，第二次又来外科做手术，就不敢处理了。而且这个人做了腹股沟斜疝手术，在家里待了两天后才来，情况都不是很好了。胀、疼痛很厉害。当时还有一些政治影响问题，西医年轻医生不敢弄，医疗队队长，部队的，就大家商量会诊，会诊不做手术看来肯定不行，那地方，现在大渡河边的公路通得可以了，那个时候都翻山，到县城州府要走两天，所以打电话请州里医疗队来支持做的话，最快速度一天半以后可能赶到，估计这个病人这个状况不行了，所以逼得没有办法了，大家商量说，中医有没有办法？当时我们有两三位，中医学院毕业的同学就商量，那个时候年轻，胆也大，我就跟我们老师说，我们治过肠梗阻，坐一起商量，西医不相信你这个能治，他就问，你用什么方呀？那个时候，当然在学校里附属医院，看过老师用复方大承气汤，中西医结合这一套，西医问很多问题，他这病要胃肠减压，你还往里灌中药，加重他的负担，病情恶话你怎么处理？他吐，你怎么处理？就是一个个问题，不能接受药，那后来中西医结合嘛，我们提出来的是几方面，你用这个方的话，一个呢，我灌了药以后，20分钟以后，最长30分钟，20~30分钟以后抽出来，这个等于不灌了。你胃肠减压抽出来。过了20~30分钟，我又灌一次。灌一次也就是20~30豪升，不多，但次数多，反复的灌，过20~30分钟又抽。他总能吸收。同时加大芒硝用量来灌肠，芒硝溶服，一部分方剂是用来内服，一部分用来灌肠，这个做法两头夹攻，这样会师就好了，解决问题。他吐，那就足三里，叫家里人平时按摩足三里，当时也不是每次后来药都注射了，后来用穴位注射的方法。那个年代不是有新疗法，穴位注射吗？穴位注射就打点西药好了。打一点冬眠灵，它止吐效果挺好。所以后来他就没有吐，但是由于延误时间长了，病人整体情况比较差一些，后来用的这个同时，参附汤这些在其它时间，也在灌上去。
我记得那时候年轻人，想了按中医这个，该用什么就用什么，西医实际上就是除了补点液，其它办法没有。不做手术没有办法。那边医疗队也往这边赶，这边一天一夜用七付药。因为煎熬一次，又分很多次吃，同时又药灌肠，一天一夜当中要用得很多，大家天天守着这个病房。终于一天一夜差不多的时候，到清早，护士说，一下子就通了。一开始有点通，护士来说，家人说有点打屁了，外科上一屁值千金！对吧？西医不相信，是不是哦，当然这个东西也找不到证据。后来有一点通了，西医也不相信。这个可能是你灌肠远程出来的，这个不能算。到最后一下，全部通了。等手术队将近又过了大半天，赶到的时候，不用做手术了。一周后出院了。所以医疗队很奇怪，你中药能够治，这是典型的一种中西医结合了。能够解决这个，那以后就固定一些方案在观察，就那一年，总共十例肠梗阻病人，一个都没做手术，全部用这个中西医结合的方法。那是69,70,71前后这段时间。在外面报导里，中西结合治肠梗阻，复方大承气这一类的方。成功率很高。
当然你这个是肠梗阻出现，当中属于麻痹性单纯性的，比例最大的。你不能用绞窄性的这类试，这类还是要做手术的。
从这个方的运用，我们刚刚尝到这个甜果，因为在那段时间在基层，包括很多急症，很多重症，用中医中药起作用，也挽救了不少生命。所以说不是中医不能治急症，经过这个才能够相信，而且很多西医的医生，他们看了以后，主动要求来学。办西医学中医班。所以最早我在那个医院，办西医学中医班就是从这个以后。第二年开是搞这个。以后我们医院的几个老师，单独搞一个，像中专卫生学校一样，就中医专业的。
所以中西医结合在这些方面，的确当年还能发挥这些长处。有这个苗头。但是你要说这种治疗方式，对于现在观察那个经济方面，它是效益很低的。因为那些药物都是不值钱的。但是社会效益的确很好。我们后面讲到一些方的应用，的确是很不错的。大承气这类的寒下，有时能起到意想不到的效果。所以我那时候在想，当初《儒门事亲》张子和，他能够汗、吐、下，三法赅尽治病，什么都用这个来，他肯定总结了很丰富的经验。
当然大承气汤为参照标准。如果说气滞不明显，热实互结较轻，或者说热邪郁于上部为主。要使它引热下行，以泻代清，可以用调胃承气汤，调胃承气汤很重要的特点，大黄和甘草同煎，芒硝溶化，这体现的功效是缓治。
小承气汤，它是痞、满、实而不燥，燥实互结不重，所以大黄和减量以后的枳实、厚朴同煎。起到轻下热结的作用。用于阳明热结轻证。
所以这三个承气汤的比较，是大承气汤为代表的，寒下法的一个重点。现在一般这类方，要照顾到一些配伍活血的，平和的活血行气药，所以像复方大承气汤，它增加行气活血作用，防止这类阳明腑实，导致肠道血瘀组织坏死，有这个作用，所以从这个配伍，除了大黄也能作用到血分，照顾到血分，但是加了像赤芍、桃仁这些，通畅血行，在这方面更好。
大黄牡丹汤是治疗肠痈的一个常用方。也可以算是基础方剂。过去就是直接用这个方，根据它热毒的轻重，湿阻的情况，瘀血的情况，加味。后来中西医结合治急腹症，用大黄牡丹汤做为基础方辨证，产生了三个治疗阑尾炎的常用方。教材上有。因为这三个方在内科治肠痈里面他们也有这个方，要重点讨论了。所以方剂里，一般就印在上面做参考。主要讨论大黄牡丹汤。所以它又是一个治疗肠痈的一个基础方。
我们中医学对肠痈，这方治疗阑尾炎很好的。当然中医这个肠痈，比阑尾炎范围宽。但大黄牡丹汤侧重于治阑尾炎的效果，大家是肯定的。
肠痈形成的原因，历来对肠痈成因归纳为下面三个：
1. 七情郁结诱发─传统中医提法上，比如说喜怒无常，就是情志上的一些刺激，但情志的一些影响，可以影响肝气，肝气疏泄障碍了，一个影响到脾胃的运化。一个方面影响到血行的通畅，所以这是一个历来认为情志，七情郁结类的，和肠痈诱发有关。这是我们中医的看法。
2. 饮食不节，跟消化、饮食有关。饮食不节可以产生湿蕴。
3. 寒温不调。气候变化不适应。
后世逐渐又补充了，认为饭后急走或者摔跤、坠下、损伤肠络，也可以导致肠道气血瘀滞，那就跟一些一定程度的外伤这类有关。中医传统的各个书里，提法里面有这样一些。
肠痈初起,湿热郁肠道 | 湿热搏结气血 | 郁热成痈，右少腹疼痛拒按，甚则肿痞 |
湿热湿滞肠中，不涉膀胱 | 小便自调 | |
气血郁滞，营卫失和 | 时时发热， | |
湿热郁蒸 | 舌苔黄腻，脉来滑数 |
从它的病机来讲，主要和湿热有关。过去都说大黄牡丹汤用于肠痈初起，尤其是肠痈初起脓还未形成，但实际上已成未成都在用，关键是灵活加减。有各种原因导致湿热阻滞在肠道，搏结气血，腐败血肉，造成局部肿、痞，痞就是闷塞不舒，肿胀。疼痛非常剧烈，不通则痛。湿热在肠道搏结气血，瘀结成痈，我们说湿热瘀结成毒，在肠道可以形成像痢疾一类的，它这个痈疡发于肠道而已，内痈，初期瘀结在右下腹，右少腹疼痛拒按。为什么呢？肠痈发生，中医过去都认识到阑门那一带好发，所以右少腹，腹痛拒按，可以按到有肿胀这个特点。
小便自调，主治当中是一种鉴别诊断，考虑下面疼痛(右少腹疼痛拒按)，疼痛也很剧烈，其痛如淋证的痛，但是小便自调，排除在水分，而涉及到血分。涉及到气血的瘀滞，这是一种鉴别诊断，由于气血瘀滞，瘀结成痈，成痈开始就相当于体表有红肿热痛，以后腐败血肉可以化脓了，那痈就完全成熟了。在这个肠痈已成的过程当中，化脓过程当中，造成气血以及营卫的不和，所以可以阵阵的发热、发冷。这个一阵产生发冷发热，反应出内在的肠痈已成，这种发冷发热可以是整体的，也可以是局部的。
从整体由于湿热郁蒸所造成，舌苔可以黄腻，黄腻反应湿热，要看它湿热的程度，苔薄还是厚，脉来滑数，里面有湿邪。湿邪郁结，搏结气血，形成热毒。或者没有化脓，形成肿块在肠道，或者腐败血肉，肠痈已成，它就化脓了。
所以从主治证候来讲，疾病性质是实证为主，是实证，湿热搏结气血，形成一种热毒现象，热毒搏结气血，就考虑气血津液当中，气滞血瘀湿阻这个现象都有，实际上形成的这个脓，是痰、瘀的相结合。津液郁滞和血液郁滞，痰、瘀的结合。所以在治疗当中考虑要泻热，湿热已经形成热毒。泻热破瘀，散结消肿。它在没有成，没有化脓的瘀肿阶段就要散结消肿。原方用于肠痈初起，甚至于《金匮》还讲当脓已成不可用也。当然后来一般很多都认为都还可以用。已成、未成都可以用，最好用在肠痈初起。初起更重要是在散结消肿、散热破瘀。
这个大黄牡丹汤，虽然这个方，从仲景《金匮要略》以后，《肘后方》到《刘涓子鬼遗方》《千金方》到宋代很多方书里都有，名字上不大一样，也有叫大黄牡丹皮汤，《金匮要略》是叫大黄牡丹汤，后世有很多大黄牡丹汤是药味差一点，药味药量有变化。有的时候这个方剂名称，一个字看起来一样的意思，牡丹汤牡丹皮汤，都用牡丹皮，那可能就不是那个方，就像我们所说的桃核承气汤和桃仁承气汤，有一年考试，卫生部组织，《健康报》上考试题，它就故意写桃仁承气汤，大家把它当是桃核承气汤，往往这个题就做错了。桃仁承气汤多得多，历代很多，各个组成有不同的，桃核承气汤一般就是指的仲景这个方。
所以大黄牡丹汤，这个方叫牡丹汤，牡丹皮汤就成了别的书里头别的方了。
君 | 大黄 | 泻下通腑、化瘀 |
丹皮 | 活血化瘀、凉血 | |
臣 | 芒硝 | 泻下通腑 |
桃仁 | 活血化瘀、通腑 | |
佐 | (冬)瓜子 | 祛湿 |
大黄牡丹汤的构成，实际上大黄芒硝，丹皮桃仁是两类，一个是，它不是相当于热湿互结吗？湿热在肠道一般都会结合它的积滞，这实邪了，所以导致气些瘀滞，这是实证。所以大黄芒硝有攻下通腑，泻下通腑，大黄又能有一定的化瘀作用。主要是泻热，泻热通腑。丹皮桃仁呢，当然既有活血化瘀作用，活血化瘀以助消肿，丹皮散瘀，桃仁除了化痰，也能有一定通腑力量。同时丹皮来能凉血，凉血有解毒作用。从君臣佐使来看，一般都是以大黄、丹皮为君，因为它叫大黄牡丹汤。选凉血解毒散瘀的丹皮，和泻下通腑的大黄，相结合作为君药。芒硝增强大黄的通腑作用，泻下作用。桃仁增加丹皮的化瘀消肿作用。这形成了一个基本架构。
佐药是冬瓜子，原书里就写瓜子。现在的习惯都是处方，你不会写个瓜子了。原书这个瓜子，后世有主张是冬瓜子，这个占多数，有主张用甜瓜子，有的还说丝瓜子。冬瓜子呢，利湿力量强，大多数是用它。也有些人认为，湿重了，特别初起，用冬瓜子更好，如果瘀滞比较重，气血瘀滞比较重，有有用丝瓜子。历来还是古代一家区分上，有这样的区分。现在主张呢，这几个瓜子都可以，以冬瓜子祛湿力量较好，有助于排脓。同时祛湿力量好，也有助于消肿。
这是一个治疗肠痈，泻热破瘀的一个基础方。就大黄牡丹汤来讲，它主要还是立足于消肿，能够初期消除，如果发烧，舌红，脉数，脉滑数有力，这种热毒重，体现热毒重的，像银花、蒲公英，这些药结合。要增加清热解毒，这个方清热解毒不够。所以后来在三个治疗阑尾炎方里，经常都配上金银花，金银花清热解毒，增加全方的清热解毒作用。所以在运用大黄牡丹汤当中，特别要注意的就是往往考虑三个方面的适应问题。它是个基础方。
1. 疼痛很剧烈。要增加行气活血止痛的，这当然有侧重，气滞同时又胀，胀痛，那用这个方，加元胡、青皮、川楝子、香附这些，侧重行气止痛。有助于散邪。这种用法肯定是还没有化瘀。肠痈初期常配的。
2. 脓已成，那溃坚排脓，用苡仁，冬瓜子量大些，祛湿药要增多。适当结合活血。
3. 热毒重，发热高，那当然清热解毒药增加。
一般从这几个方面，你要去分析那三个治阑尾炎的方，它实际上就是照这几个方面。一个方面比如行气活血，增加散结的作用，一个增加清热解毒的作用，再一个脓已成，需要排脓，需要利湿，这类还是要畅通腑气，但是用药有些差别。
右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。
大家一般都知道，阑尾炎发生了，中医把它叫肠痈，好发于阑门这个部位。苔黄腻，脉滑数反应出属于热证实证。湿热搏结气血。
肠痈溃后，以及老人、孕妇，产后或体虚者不宜使用。
肠痈破溃以后，不能用太大力量，攻坚散结。
所以我们说的热毒重的，加清热解毒，这是常用的。在中西医结合治疗急腹证的数据里面，那几个治疗肠痈的方，像金银花、蒲公英都经常出现。血瘀较重，加这些有畅通血行，有助于消肿，特别是在初期。所以大黄牡丹汤，原来《金匮要略》写的是肠痈初起，而且脓已成不用了。后来认为农已成可以用，历代医家的争论，这个方面的方论很多。
寒下，就以这两个，一个大承气汤，一个大黄牡丹汤，作为两个一类方。也代表了泻下剂里面的，寒下是主要部分。后面连着很多，都是二类方。
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