第46 讲 病因：外感病因

         （三）暑邪
　　同学们好，现在上课，上一节我们讲了六淫的风邪和寒邪，这一节我们接着讲，讲第三、讲暑邪。
　　暑邪的概念。什么是暑邪？暑邪是在夏至以后，立秋以前，自然界的火热之邪。暑邪为病称之为暑病。这是第一点。第二、暑邪有个重要的特点，就是鲜明的季节性。换句话说，在六淫当中唯有暑邪发生在一个特定季节，就是暑邪独见于夏令，因此称暑属外邪，并无内暑。暑邪的概念掌握这两点就可以了。至于说暑邪可以分阳暑和阴暑，就是指暑邪致病表现出的异常的病理现象，按照阴阳属性划分，分为阴和阳。将来同学们在温病学里进一步地学习。
　　暑邪的性质和致病特点。
　　（一）暑性炎热，这是它第一个性质，是指暑邪具有酷热的性质。因为暑是盛夏的火气，具有酷热的特性，因此，暑邪致病的特点是引起全身和局部表现出来鲜明的实热症状，比如高热，心烦，烦躁，脉洪大等中暑表现的特点，它表现出的一派的炎热症状，表现的炎，火的炎，炎热，就是热，表现为实热症状。这是火邪的第一个性质，它的致病特点，临床表现的特征。
　　（二）暑性升散。升散是指暑邪具有上升、发散的属性。升，它的致病特点是指暑邪最容易侵犯人体的头面，扰于心神，因此中暑常常表现为心烦，甚者神昏，突出表现为这个暑热之邪内扰心神，心神失守的临床特征。散指暑邪，因为属于阳热之邪，因此它容易伤津耗气。暑邪侵犯人体以后，易于导致肌腠开泄，肌腠开泄的结果就会出现大汗出的特征。注意，不是一般的汗出而是大汗出。我们在前面讲气和津液的关系的时候讲到津能载气，暑邪侵袭肌体，使腠理开疏，汗大出，汗出过多的结果损伤人体的津液。因此中暑的患者口渴，喝水，这是暑邪的散的特性，导致机体大量流失汗液，汗过多而伤津，我们前面讲过津汗同源，汗为津液所化，过多的出汗必然损伤人体的津液，这是暑邪一个致病特征，伤津。在大量汗出的同时，津不能载气，气必然随汗而脱，这叫气随津脱，或者叫气随液脱，由伤津最终导致耗气，会表现出气虚乃至气脱的临床特征。气虚之极中医叫气脱，后面病机的时候再进一步地来讲，定义气脱以及它的病理机制和临床特征。在这里面，请同学们从暑邪的性质推出它致病特点，从而掌握它的重要临床特征。升，是指暑邪暑性炎热，这个升最容易向上升，侵犯神明，表现神明的症状。散，散是暑邪侵袭肌表，腠理开疏而大汗出，汗多伤津，导致耗津的结果，那么暑邪为害临床特征表现一派津亏特征。随着大量的伤津，津不能载气而气随津脱，或者叫气随液脱，因此最终结果导致气虚，甚者出现气脱。中暑的患者严重的就可以休克，神志不清，手脚不温，中医把它叫气脱，轻的气虚，重的气脱。
　　（三）暑多夹湿。它这个属性是由暑邪的特殊的季节性所决定的。在暑季的时候不仅仅是气候炎热，而且多阴雨，表现为潮湿的特征。因此在暑季，它的外界六气变化的特征是热与湿交织在一起，因此暑邪为害常常是暑与热，就是热与湿并存。因此，它这样一个致病特点表现为暑邪侵袭机体以后所表现出来的临床特征，（1）有热的改变，前面我们说过其升散炎热的临床特征；（2）有湿困的特征，中医学把这个湿困的特征抽象出来，定义为湿阻。将来同学们在内科，在温病的时候还要进一步讲这个概念——湿阻。也就是说，除了有暑热的临床特征之外，还会有湿困肌表，湿邪阻于上焦、中焦或者下焦，就是湿邪阻滞于上、中、下三焦的特征，表现为上、中、下三焦气机不畅，特点是胸闷，困倦，便溏不爽。
　　上面讲的就是暑邪的性质和致病特点。这里面一个难点，就是暑性升散，耗气散津。为了便于讲，语言的表现形式就是耗气（伤津），实际从因果关系看的话，是暑性升散，伤津耗气。它的机制，我们前面讲气和津的关系的时候就是津和汗的关系、气和津的关系。难的地方在此，讲述它的特点，它的机制，用我们前面讲的知识来分析它。不是先耗气后伤津，它的特征是先伤津，气随津脱而耗气，表现为全身气虚，乃至气脱的临床特征。
　　（四）湿邪
　　讲第四个，湿邪。首先讲湿邪的概念。定义，湿邪是六气当中，或者六淫当中，具有粘滞、重浊、趋下特性的外邪，用它的性质来定义它，称之为湿邪。湿邪所导致的疾病称之为外湿病。我们讲六淫的湿邪，六淫当中的湿邪所导致的疾病通称为外湿病。湿邪对应于四季，对应于长夏，内脏和脾土相对应。这是第二点。外湿所导致的外湿病常常与内湿交相为患，将来我们在讲内生五邪的时候再进一步讲它。湿邪的概念，1.掌握它的定义。2.掌握这个湿邪与哪些季节当令。3.和内脏脾土相关。
　　下面讲湿邪的性质和致病特点。
　　（一）第一个性质，湿邪为阴邪，阻遏气机，损伤阳气。1.湿为阴邪，可阻遏全身的气机，导致全身气机运行阻滞而发生升降失常。气机阻滞于不同的部位就表现为不同的症状，比如身困，就是肢体沉重，懒动。困，身困；乏，疲乏而又沉重，是湿困于肌表经络的结果。胸闷，湿阻于上焦使肝肺的气机升降阻滞，那么就可以出现胸闷。湿邪阻于中焦，影响了脾胃的功能，就会出现脘痞。痞就是指胃脘发满，但是不痛。痞，满而不痛谓之痞，不舒服。胃里面像吃饱了，有饱满的感觉，可是又不痛，这是气机阻滞的改变。泄泻，湿邪困于中焦，使脾气不能运化水湿造成的消化吸收功能异常而表现为泄泻。这里只要求同学们记住，阻遏气机，湿邪阻遏气机以后，外湿阻遏全身的气机导致的结果是使脏腑气机升降失常，阻遏在不同的地方，被阻遏的地方就发生气机不通，而表现为有不同的临床特征。这个症状简单地记一记，找到特征性的东西记一记就可以了。2.损伤阳气，就是湿邪侵袭机体以后，最容易损伤人体的阳气。损伤哪个地方的阳气呢？以损伤脾阳为最。为什么以损伤脾阳为最呢？脾，在五气上与湿在气化中相应，在五行属于同一个系统，所以称脾为太阴湿土。前面我们讲过，脾运湿又恶湿，现在是六淫当中湿邪为患，这个邪气侵袭机体以后，超过了脾所能耐受的程度。正因为两者气化相通应，所以湿邪侵袭机体，损伤全身的阳气，尤其是以损伤脾阳为最，会导致脾的运化水谷精微和运化水液的功能失调，表现为泄泻或者是水肿。根据湿邪最容易损伤人体阳气这样一个机制，中医学将它抽象出来，有一句著名的原理，叫湿盛则阳微，只要有湿气，阳气一定受损伤。
　　（二）湿性重浊。重是指沉重、重着，湿邪这样一个属性表现为致病特点上，就是症状的沉重性。患者自觉有不舒服的征象，不舒服的地方有沉重的感觉。比如说身重，身发沉。肢体困重，肢体懒动而发沉。沉，这样的临床特征表现为湿邪的沉重的属性。因此，由此我们推及这种病理现象的发生与湿邪有关。注意这个重，沉重。浊，是指秽浊，垢腻的意思。这样一个性质它导致的致病特征，指机体的分泌物、排泄物秽浊不清。比如泄泻，大便性状发生了改变，稀，不成形，这种排泄物表现为秽浊不清，所以中医学分析泄泻的病理机制的时候，判定它的邪气的时候，必有湿邪。所以中医有句话，叫无湿不作泻，治泻就要祛湿。女性的带下，带是正常生理现象，一旦发生性状的改变，这种分泌物和排泄物出现黄、红、粘稠性状的改变，中医认为它属于秽浊不清。因此，中医学认为女性的带下病，其中一个重要因素，重要致病因子就是湿。将来学妇科的时候同学们进一步学，无论是哪一种类型的带下，都立足于湿。再如眼眵多，眼眵多，中医说肝经有湿热。为什么呢？正常的泪液分泌是保护眼睛的，分泌过多，发生性状的改变就秽浊不清。正常小便淡黄色的，小便发生浑浊，中医也认为它是秽浊不清，因为它有湿邪存在。那么这个秽浊不清反映了湿邪秽浊、垢腻的特征。将来同学们学习舌诊的时候，舌苔讲腻苔，就是舌面上就好像喝完牛奶，挂上一层牛奶一样，很厚，发白，将来同学们再进一步去学习。那么这个腻苔，我们感观上叫秽浊，根据这个腻苔就判定一定有湿邪，它体现了湿性浊这样一个属性。
　　（三）湿性粘滞。粘是指粘腻，滞是指停滞。1.粘滞的特性是指湿邪致病具有粘腻的属性，这种粘腻的属性表现为症状的粘滞性，注意，症状的粘滞性。比如，二便排便时粘滞不爽，如痢疾。尿路感染，有热以后小便排便不畅，有粘滞不爽的感觉，这叫症状的粘滞性，排泄物和分泌物排出不畅，就是症状的粘滞性。2.粘滞又表现为病程的缠绵性。湿邪在六淫当中，它和其他邪气相比，因为它有粘滞这样一个属性，最不容易祛除，这就决定了它的病程缠绵难愈。用中医的术语说，这个湿性粘滞表现为胶着难解，最不容易祛除，就是湿邪最不容易治好，就是由于湿性粘滞的特性所决定的。它表现的临床特征，湿邪为害起病缓慢、隐袭，起病隐袭，传变的速度与其他邪气相比也较慢，病程较长，缠绵难愈。注意，湿邪为害，病程长，特别是缠绵难愈。将来同学们在学习温病，在学习方剂学的三仁汤的时候会进一步去讲，在这里只要求同学们掌握，在六淫当中，湿邪与其他几个邪气相比，最不容易治愈，这样来理解就可以了。将来在学习方剂的三仁汤，在学习温病，以及内科学习湿阻的时候，湿邪侵袭机体也会出现发热。温病学有个著名的结论，叫热不为汗衰。湿邪为害发热，祛湿热就应该减，由于湿邪粘滞这样一个特性，虽然暂时热减，因为没有把湿邪彻底去掉，所以湿邪留于体内是发热的一个致病因子，因此热暂时退，随之而来，热还要上升，还要表现出来，表现出湿邪所致的发热（的性质）。举这个例子，就是热不为汗衰，它反映在临床上对湿邪为害的发热治疗，暂时退热，随之而来又继续发热，表现为热，汗，减，热这样一个特征，这个临床上的特征，其治疗的反应，也就是中药的治疗效应，反映出来。为什么反映这样一个现象呢？是湿邪粘腻停滞的一种表现。这一点将来同学们在学习方剂学的三仁汤，学习温病的时候还要进一步去讲的。这只从湿邪的致病特点来理解，湿邪为害与六淫当中其他邪气相比较而言，起病隐袭，传变慢，病程迁延，缠绵难愈。注意，这是和其他六淫相比较而言的。
　　（四）第四个属性——湿性趋下。它这样一个性质决定它的致病特点具有易于伤及人体的下部这样一个特征。同样，它也是与六淫当中其他邪气相比较而言的，表现为症状的就下性。注意，并非是下部的病变都是由湿邪所引起的，在这里仅仅是指湿邪的属性有，前面讲了沉，讲了重，重意味着什么呢？往下沉，沉重。那么它的趋势，趋下，因此它的病变有就下特征，易于侵袭腰以下。就是与其他邪气相比，易于侵袭腰以下。并不意味着腰以下的病变唯湿邪所致，不能这样来理解。所以《内经》有一句话，“伤于湿者，下先受之”，仅仅是湿邪致病有这样一个特征而已。
　　下面讲燥邪。定义，燥邪是指六淫当中具有干燥收敛特性的外邪。外燥为病称之为燥病，或者叫外燥病。燥邪与四季相应是秋季的主气。初步了解什么叫温燥和凉燥？燥邪，外燥在秋季，人体的病变按照阴阳属性来分，分之为温和凉，就是一寒一热。将来同学们在温病的时候还要进一步学什么叫温燥和凉燥，在这里简单地理解。就是初步理解外燥就是秋季的外感病，温燥相当于其他季节的外感风热，凉燥相当于其他季节的外感风寒。就是燥邪表现为热的症状就称为温燥，表现为属性为寒的症状就属于凉燥，仅仅记到这个程度就可以了。就季节而言，它们发生在秋末，夏末秋初这个阶段，就是秋季的主气，关于温燥和凉燥只简单地作一个初步了解，将来在学温病的时候进一步学什么叫做温燥和凉燥，它们的辨证论治。燥邪的概念里面还需要掌握一点，就是燥邪与人体的肺气气化相通。
　　（五）燥邪
　　下面讲燥邪的性质和致病特点。
　　（一）燥性干涩，易伤津液。就记一个字，干。干涩，指干燥、涩滞，是指燥邪为病，易于损伤人体的津液，而表现出干燥，涩滞不爽的病理现象。集中一点，都是由伤津所决定的。所以《内经》讲“燥胜则干”。因此第一个性质，干涩伤津。伤津的结果导致机体失于濡润。就记一个字，干。它的临床特征，我们六淫的燥是外感病邪，主要表现为肌表的症状，至多侵袭到肺，因此表现为，口、鼻、咽、唇等官窍干燥，引起头面官窍（干燥），鼻孔发干，眼睛发干，口干，咽干，唇裂。秋燥的时候容易出现这些临床表现，皮肤干燥，毛发不荣，特别记住口、鼻、咽、唇等官窍干燥。
　　（二）燥易伤肺。燥邪与人体脏腑的肺气化相通，我们前面讲肺为娇脏，讲五脏六腑当中，肺直接和外界相通，外界六气、六淫的变化都会影响到肺。也就是肺在接受六淫来说，它是首当其冲的。我们又讲到肺为娇脏，肺喜清肃柔润，柔润与干燥相对，干燥就违犯了肺的生理特性，所以燥邪损伤人体之后，在五脏系统当中它最容易伤肺。燥邪伤肺会导致肺的宣发肃降失职。它表现出的临床特征，我们前面讲肺的生理功能提到，肺一旦宣发肃降失调，它的临床特点表现为咳、痰、喘。病的初期、中期主要表现为咳和痰，到了末期才会出现喘。外燥，六淫当中的燥初步损伤人体，导致肺宣发肃降失调。它的临床表现，主要表现一个是咳，一个是痰。那么燥邪伤肺以后，人体的咳是什么特征呢？咳是干咳，现在我的咳就是干咳，干咳而没痰。耗气伤津，耗伤肺气致咳，就是干咳。表现为痰的性状，无痰（可以是无痰，也可以是少痰，也可以表现为痰粘难咯。这种咳嗽，在目前，在最近几年来，无论是在成年人，在小儿，非常多见。临床表现就是干咳少痰，反复咳嗽，不仅表现为秋季，就是夏季它也会出现这种咳嗽。那么中医认识这种咳嗽，把它归于肺燥。这就是燥邪的性质和致病特点，一是干，就是少津，二是咳，咳的特点（是）干咳少痰，无痰，痰粘。这是燥邪的性质。
　　（六）火邪
　　六淫当中最后一个邪气叫火邪。第一、讲一讲火的含义。我们已经提到少火。少火提了一句，在前面的课里面。在中医理论当中火这个含义，作为人体的火，1.指的生理状态的火，称之为少火，少火表现为人体的阳气，属人体正气范围。2.病理的火，就是病理性的火，与少火相对，称之为壮火。在壮火当中有外来者，就是为六淫之一，外火；也有机体脏腑功能失调而表现出来的火，叫内火。将来我们在下面讲，在病机里面讲内生五邪病机的时候再去进一步讲这个内火。我们这里主要是讲六淫当中的外火。在病理情况下，无论是从六淫而来，或者是机体脏腑功能失调而产生的火，通通属于邪气的范畴。火的含义我们这是从最一般的含义讲。在中医文献里面讲一个邪气和正气的火，有少火和壮火。除此之外，在中医学里面的火有各种各样的名称，前面我们曾经提到过一个君火和相火，讲脏腑功能失调，讲病机的时候还有各个脏腑的各种各样的火，同学们在阅读这些文献的时候就看某某火，它是在什么样的条件下定义它的，把它概念搞清楚就可以了。这里只要求同学们掌握，在人体之火有生理和病理之分。生理的属于正气范围，定义为少火。病理的可以是外来者，也可以是体内功能失调所产生的，定义属于邪气范畴，命名为壮火。中医有句话，在《内经》里叫“少火生气，壮火食气”，就是少火能够促进人体之气的生成和运行，对人体的正气有益，而“壮火食气”，就是病理性的火会损伤人体之气，导致脏腑功能失调，理解到这个程度就可以了。
下面讲火邪的性质和致病特点。
　　（一）火性燔灼。燔，热得厉害，就是烧一样。燔灼，热，是指火邪侵犯人体会表现出鲜明的热象，或者是局部，或者是全身，火为热之极，第一个性质就是热，而且这个是壮热，热之甚，人体的全身、局部热象异常显著。比如高热，脉数，脉搏速度快。
　　（二）火性炎上。是指火邪最容易侵犯人体的上部，火邪具有热，不仅有热，还有上，向上的趋势，因此从它致病的趋势而言，最容易侵犯人体的上部，不仅表现为热，症状表现的趋势多侵袭人体的上部。比如面红耳赤，口舌糜烂，齿龈肿痛，中医认为这些临床表现是有火，目赤是有肝火；口舌糜烂，我们前面讲过舌尖红，痛，是有心火；齿龈肿痛，一般都有这样的生活经验，说有火了，用中医的话说，是有胃火，我们前面讲过经络，阳明经在循行过程中与齿龈相关，所以说有胃火。那么为什么齿龈肿痛定义它是胃火呢？定义它是火呢？火性炎上。
　　（三）伤津耗气。应该是耗气伤津，习惯上都叫伤津耗气。火邪伤津耗气的属性，它的致病特征，易于损伤人体的津液，易于损伤人体的正气。耗津，伤津，火邪，阳气之甚，它侵袭机体以后，能使肌腠开疏，汗出，汗出则伤津，伤津会表现为全身各个脏腑系统津液亏少，比如小便短少，喜饮，要喝水，大便干结，这些都是火邪伤津的结果。同学们可能都有这个体验，说我现在上火了，这两天大便不通，小便又黄、又少了。怎么解释这个现象呢？就是火能伤津。第二、火能耗气。我们前面讲这个火是壮火，壮火食气。火邪侵入人体之后最易损伤人体的正气，表现为气虚的特征。发高烧之后，患者第一个感觉就告诉医生，我一个方面发高烧，一方面感到疲乏。中医怎么解释这个临床现象呢？火盛耗气的结果。
　　注意，在这里面火邪的伤津耗气，我们前面讲到暑邪还伤津耗气。其耗气的机制是不同的。暑邪耗气的机制和火邪耗气的机制不甚相同。暑邪耗气伤津它的主要机制是，先伤津后耗气，伤津和耗气是个因果关系，伤津在前，耗气在后。而火邪并不像暑邪表现出来这两者之间的关系那样密切，理解火邪耗气，损伤人体正气是从壮火食气这个意义上来说的。火邪伤津并不会达到暑邪伤津那样的程度。暑邪致病特点大量耗伤津液，那么火邪和暑邪相比，耗伤的津液程度要比暑邪轻微得多。而暑邪的耗气是气随液脱，而火邪的耗气，其一、和津有关。我们前面讲气和津液的关系了。其二、最重要得是火邪，壮火侵入机体以后直接损伤了人体的正气，表现为气虚的证候、症状，所以我们这里用这样一个词，叫气随津耗。如果区别这两者的机制，它们共同的都是气和津液的关系失调，那么暑邪我们一般来说为了区别这个火邪，那个叫气随液脱，或者气随津脱，不用这个耗字，虽然一字之差，表现出两者病理机制不完全相同，有同的，也有异的。这一点同学们在学习的时候要注意。将来在学习临床的时候，临床课的时候也要注意，要正确地理解它们因果之间的关系，孰轻孰重。
　　（四）第四个性质，叫生风和动血。是指火邪侵袭人体，易引起肝风内动和易引起血液妄行。其一、火邪引起这个风，将来讲内生五邪的时候我们再讲，叫热极生风，火热之极，热极而生风。将来我们在讲内生五邪进一步讲为什么热极而生风。这个热极生风属于肝风，是肝风内动的一个类型。它的临床特征记住高热，神昏，抽搐。再浓缩了，就是热、昏、抽，这表现了热极生风的特征。其二、动血。我们前面讲寒邪，寒性凝滞导致气血运行阻滞。那么热邪呢？火邪呢？火热就会使血液妄行。所以血得热则行，得寒则凝。火邪侵袭机体，会导致血液运行加速乃至出血，把这个叫做动血。用术语说，规范地说，叫迫血妄行。①妄就是非正常的意思，妄行主要是指速度快，血行速度快，通过脉搏表现出来。②会出现各种各样的出血征象。因此，我们通过血液运行的异常，怀疑动血带有热的特征，我们就可以定义为是火邪导致的出血。
　　（五）易致肿疡。肿疡，将来同学们在学习外科学进一步讲，就是我们一般所说那个生疮，长疖子。肿疡，在这里无需去严格地讲它的定义，就是属于外科性的疾病，通称为疮疡。那么为什么火邪有这个特征呢？就是火邪侵袭机体以后，（1）入血分，血有热。血里面的热与肌肉交织在一起，腐蚀了肌肉，叫做腐蚀血肉，在这样的条件下就会发生痈疽疮疡，统称为疮疡就可以了，就是长疮。它的特点，疮疡表现为局部特征是红肿热痛。疮疡有的属阴邪，不一定都是火邪，寒邪也可以出现。它（火邪）是局部表现为红肿热痛为特征的痈疽疮疡，它是火邪为害。将来同学们学习《内经》的时候有句话，叫“诸痛疡疮，皆属于火”，那就是说，疮疡的发生与火有关，以局部红肿为特征的疮疡与火有关。它的机制是火、血、肉这三者，火是启动因子，侵袭了血，由血又侵袭了肉，血和肉与火交相为患，最后用一个词，叫腐蚀血肉，从而生成痈疽疮疡。
　　（六）最后一个性质叫易扰心神。实际上它和火性炎上也有关系，就是最容易侵袭人体上部。它和六淫当中，和其他邪气相比，最容易侵犯神明，表现为神志的异常，心烦，失眠，甚者烦躁，谵语，神昏，表现为神明，心者君主之官这个心神的功能异常。
　　这节课就到这里，休息。