水肿,在《金匮》里有专门论述,但也见于其他病证之中。如“消渴小便不利病”篇、“妇人妊娠病”篇、“痰饮病”篇以及《伤寒》少阴病等。水气和痰饮同出一源,皆为人体水液运行失常停留于体内所致之病,而水肿为水液停于全身所致,因而有浮肿症状。关于水气病的分类,在《金匮》水气病中是根据病因、症状而分为风水、皮水、正水、石水。在治疗方面,仲景首创发汗、利水、逐水之法。后世医家,多根据这些法则组方用药或选用仲景方药治疗水肿病甚至不少疑难重证获得可靠的疗效。现将临床常用诊治方法介绍如下。
1 阳水
1.1 风水泛滥 证候:恶风。一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出无大热;里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利。舌质红或淡红,苔薄白,甚或咽喉红肿痛。治法:祛风行水。方药:越婢汤或越婢加术汤,表邪重而偏寒者,去石膏加防风、羌活;咳喘加杏仁、陈皮,甚者加桑白皮,葶苈子;咽喉红肿痛加牛蒡子、象贝、蒲公英;血尿明显,加白茅根、蒲黄。据药理作用研究:麻黄能使冠状动脉血管扩张,增加冠脉流量,与垂体后叶素合用升压时,能克服垂体引起冠脉血管收缩和心脏抑制。麻黄碱对心脏有强大兴奋作用,但反复应用,或一次用量很大则引起抑制作用。伪麻黄碱较麻黄碱有显著利尿作用。对实验性肾小管肾炎之犬亦有产生利尿作用。重者则无。当人处在高温环境中时用麻黄碱50mg,1.5至2小时后,汗液分泌比未用者更快更多。
白术,有明显的利尿作用和持久作用。对不麻醉猫,静注煎剂0.05~0.25g/kg,尿量增加2~3倍,6~7小时后仍高于正常,胃灌治药1~3g/kg,尿量增加2~6倍,6~7小时后仍正常。白术能增加钠的排出量,且排钠胜于排水,故其作用可能是继发于电解质重吸收的减少,有汞撒利样排氯排钠作用。又有增加尿中二氧化碳容量,PH值以及增加钾排泄。
1.4 风水湿热 证候:伤寒瘀热在里,身必黄;风水头面四肢浮肿。小便不利而黄,咽喉痛,皮肤湿疹,舌苔白腻或黄腻,脉滑浮。治法:祛风清热解毒,利湿。方药:麻黄连翘赤小豆汤。肿甚加五皮饮;咽痛加蒲公英、牛蒡子;小便短赤加车前子、滑石;皮肤湿疹加苡仁、苦参。麻黄连翘赤小豆汤治疗阳水44例,效果好。作者体会,治疗阳水除遵“腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗”的原则外,还应注意兼运脾阳,以期表里分消;本方可发汗,利尿分消水湿,故治阳水有效。治疗期间采用无盐或低盐饮食,浮肿消失1周后,即恢复正常饮食。麻黄连翘赤小豆汤治疗急性肾炎12例,方用麻黄、甘草、生姜各3g,杏仁、桑白皮、大枣各9g,连翘12g,赤小豆30g。在所治病例中均有血尿及不同程度蛋白尿,10例有管型。结果:5~15天消退,常规于10~158天恢复正常。平均服药41剂后,11例痊愈,1例好转。
2 阴水
2.2 肾阳衰弱 证候:面浮,腰以下肿甚,阴下湿冷,腰酸重,尿少,四肢厥冷,畏寒神疲,舌胖大、色淡,苔白,脉沉迟或沉细。治疗:温暖肾阳,化气行水。方药:真武汤。阳虚甚者加巴戟、葫芦巴、肉桂心;喘息,自汗,不得卧,加人参、五味子、煅牡蛎;浮肿,口干渴者用栝蒌瞿麦丸治疗为好。栝姜瞿麦丸加味治疗尿路感染186例,方用:栝萎根20g,茯苓、山药各30g,制附片6~15g,瞿麦15~30g,随症加味。结果:痊愈149例,显效16例,好转9例,无效10列。有效率94.6%。作者体会,尿路感染多系膀胱湿热,肾气虚弱所致,本方具振奋肾气兼清利是治疗大法。运用本方关键在于栝萎根与制附片两者剂量的配伍问题,渴饮严重时,栝蒌根应倍于附片,增强生津止渴润燥止咳之力。以免饮水过多,而水液排泄减少,同时减轻脾转输水液之负担,免使水肿加剧。当肾阳渐复,气化复常,渴饮大减时,酌情减轻栝蒌根的用量。
2.3 血虚肝郁脾虚 证候:妇人妊娠或经期腹中拘急,绵绵作痛,足跗浮肿,小便不利,舌质淡,苔白腻。治法:养血疏肝,健脾除湿。方药:当归芍药散。肿甚加防己、陈皮、大腹皮;肾虚腰痛加菟丝子、川断;气滞明显加枳实。据报道,用本方治疗肝虚血滞,脾困水停的水肿证取得较好疗效。有人用本方治疗水肿、慢性肾炎、癃闭、眩晕、功能性子宫出血等。后滕氏用微生物实验方法,证实本方各组成生药及其混合制剂中均含有叶酸,烟碱酸和维生素H。其中以当归、川芎、芍药合量最高。故说明该方有抗贫血功效。
3 体会
己椒苈黄丸已在痰饮节讲述,本方有宣上运中、导下、二便分消的作用,适用于水湿痰饮内盛,饮邪化热,二便不利之证,水肿病同样适用。有人用本方治疗痰饮水湿重症,有是证用是方,如渗出性胸膜炎、心性水肿、急性肝炎、脾功能亢进等,每能收效。用于肝硬化腹水、肝昏迷者,与安宫牛黄丸同服,直至清醒。治1急性肾炎尿毒证小便短赤,大便3日不解,高度浮肿,用本方加车前子、白茅根、甘草,3剂后大便通畅,2~3次/日,尿量增加800~1000ml,三诊神清。可见用本方治疗痰饮水肿,只要湿浊热毒水盛,二便失调,又无表证用之是有效果的。至于舌质可不计较,但舌苔必须黄腻。
防己茯苓汤治疗阴水,《金匮》为皮水证的水肿,具有健脾通阳利水等作用,与五苓散、苓桂术甘汤和防己黄芪汤可相互加减应用。本方使用的辨证重点在于四肢或腹部肿甚,小便不利,形寒怯冷,舌淡苔白腻。有报道用本方治1肝硬化腹水下肢浮肿患者即具以上脾阳虚之症状,与真武汤加减应用获良效,服6剂腹水明显消退。有人常用此二方加减治疗脾肾阳虚型臌胀,疗效颇佳。方中黄芪每用30~60g。腹水盛者加大腹皮、泽泻;肿退,阳复加当归、赤芍、炮山甲、三棱、莪术、生牡蛎等活血化瘀软坚之品。
栝蒌瞿麦丸,功能温肾壮阳利水及生津止渴。适用于下焦阳虚,膀胱气化失职,腰以下浮肿,小便不利,口渴欲饮水等下寒上燥证。临床可改丸为汤,视阴阳寒热轻重而加用不同药物。有报道,将本方用治消渴、癃闭、石淋、水肿,取得良好疗效。有用本方治疗外伤后之小便不利证,而伴有口渴,舌淡红少苔,少腹冷而胀满。有运用本方加味治疗尿路感染186例,有效率为94.6%,并认为尿路感染多属肾气虚和膀胱湿热内蕴,而本方具振奋肾气兼清热作用,个人认为遇此应加滑石、车前子等药为佳,但用量应栝蒌根需倍于附片。
当归芍药散本是治疗妇人妊娠腹痛的方剂。本方组成中以当归、芍药、川芎能养血疏肝解郁,白术、茯苓、泽泻能健脾利水。故后人用它治疗血虚肝郁水肿脾虚证颇为效验。据报道治疗水肿获良效,并认为不管是腹痛还是水肿,其共同的病理基础都是肝阴不足,肝血瘀滞,故用之有效。应用本方的关键在于掌握病机和本方疏肝解郁,养血利湿的适应症,灵活增减。有报道,以本方加味治疗输尿管结石,疗效满意。认为芍药含赤芍甙柔质等,能改善肾功,有镇痛镇痉作用;白术利尿明显而持久;归、芎扩血管,增加肾的供血量。若酌加附、桂则心脏正性肌力增强,血流动力提高,尿量增加,产生冲力,也可增强排石。故个人认为本方可治疗诸如心性水肿下腔静脉郁血;慢肾血虚脾虚水肿;妊娠血虚肝郁脾虚水肿,证见贫血、纳呆、腹胀、尿少、下肢浮肿者;以及肝硬化阴血虚,血郁而脾虚,证见皮肤暗黑、腹水、下肢浮肿、纳呆、便溏而乏力者。亦可用本方加鳖甲、红花、早莲草、车前草等养肝活血利尿药,其效更宏。
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