长春医保

为了保障城镇职工基本医疗需求，合理利用卫生资源，加快完善社会保障体系，建立城镇职工基本医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44 号）和吉林省人民政府印发《吉林省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》的通知（吉政发〔2000〕27 号），结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、改革的任务与原则

　　医疗保险制度改革的任务是建立城镇职工基本医疗保险制度。即：建立与社会主义市场经济体制要求和我市财政、用人单位、个人承受能力相适应的，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

　　建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：

　　（一）基本医疗保险水平与我市社会经济发展水平以及各方面承受能力相适应，量力而行，逐步推进。

　　（二）基本医疗保险费用由用人单位和职工个人双方共同负担。基本医疗保险基金实行社会统筹管理与个人帐户相结合。

　　（三）医疗保险制度改革要与我市医药卫生体制改革相结合，同步推进。建立医患双方的制约机制，促进医疗机构、医药流通体制深化改革，提高医疗服务质量和工作效率。

　　（四） 本市范围内所有用人单位及职工都要按照属地管理原则参加基本医疗保险， 执行统一政策。

　　（五）享受基本医疗保险的权利与应承担的义务相对应。

　　（六）按照管理服务社会化的要求，基本医疗保险实行统一管理，社会化服务。

　　二、实施范围与统筹层次

　　（一）实施范围。长春市行政区域内的城镇所有企业（包括中省直、市直、区属国有企业及国有控股企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其在职职工（不含外方职工）以及退休（职）人员都要参加基本医疗保险。

　　（二）统筹层次。市本级（含城区）为一个统筹单位；各县（市）包括双阳区各为一个统筹单位。

　　按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发 [1998]44 号）精神，一汽和实行养老保险行业统筹的企业，均按属地化管理的原则，参加长春市医疗保险统筹。

　　驻长春市的省直机关、事业单位执行长春市的政策和标准，基本医疗保险实行省级单独管理。乡镇企业及其职工，城镇个体经济组织业主及从业人员，暂不参加基本医疗保险。条件成熟后逐步纳入基本医疗保险范围。

　　三、管理机构与职责

　　劳动保障行政部门是实施城镇职工基本医疗保险管理与监督检查的主管部门。其主要职责是：

　　（一）贯彻落实国家、省、市有关基本医疗保险的政策，制定医疗保险的具体操作办法；

　　（二）负责对定点医疗机构和定点药店的资格审查。监督、检查定点医疗机构、定点零售药店服务情况；

　　（三）负责对医疗保险经办机构的基金收缴、支付及运营情况进行监督检查；

　　（四）协调医疗保险工作中各部门关系，调解医疗保险事务中有关纠纷。

　　基本医疗保险经办机构的主要职责是：

　　（一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；

　　（二）编制职工基本医疗保险基金预决算，按时上报医疗保险各类财务、统计报表；

　　（三）负责与定点医疗机构、药店签订有关责任、权利、义务的合同，对其有关业务工作给予指导和监督管理；

　　（四）受理参保单位、职工有关医疗保险业务查询；

　　（五）做好其他配套服务工作。

　　财政、卫生、药品监督管理等部门，按各自职责范围配合劳动保障行政部门共同做好城镇职工基本医疗保险工作。

　　四、基本医疗保险基金的筹集

　　（一）基本医疗保险费按“以收定支、收支平衡”的原则筹集，由用人单位和职工个人共同缴纳。

　　（二）单位缴费按本单位上年度职工月平均工资总额（以国家统计局规定的统计口径为准，下同）的 7% 缴纳。单位职工月人均缴费工资低于上年度全市职工平均工资 60% 的，按 60% 核定缴费基数。无法认可工资总额的单位，以本市上年度月平均工资乘以职工数为基数缴纳。

　　新建单位以本市上年度职工平均工资作为单位和个人缴费基数。

　　国有企业进入再就业服务中心的下岗职工基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费），均由再就业服务中心按本市上年度职工平均工资的 60% 为基数缴纳，享受与本市职工相同的基本医疗保险待遇。

　　（三）职工个人缴费按本人上年月工资收入的 2% 缴纳。职工月工资收入低于全市上年度职工月平均工资60%的， 按60%缴纳；超过全市上年度全部职工月平均工资300%的部分， 不作为缴费基数。

　　职工个人缴纳的基本医疗保险费由单位从职工工资中代扣代缴。

　　（四）退休（职）人员不缴纳基本医疗保险费。

　　（五）用人单位必须如实申报工资总额和职工人数，按规定向医疗保险经办机构申报应缴纳的基本医疗保险费数额，经医疗保险经办机构核定后，在规定的期限内足额缴纳基本保险费。

　　（六）不足额缴纳基本医疗保险费的单位或个人，从次月起停止享受社会统筹基金支付的待遇；停止记载个人帐户基金，不计算参保人员缴纳年限，待补齐欠费后，可恢复待遇，补记个人账户。

　　（七）用人单位发生合并、兼并、分立、转让、联营、租赁、承包终止等形式变化时，必须在批准之日起 10 日内，向医疗保险经办机构办理变更手续，清偿欠缴的基本医疗保险费。接收或继续经营者必须承担其单位职工的基本医疗保险责任，及时足额缴纳职工基本医疗保险费。

　　企业出售、拍卖时应从资产变现所得中缴足基本医疗保险费。

　　企业依法破产时，按法定程序清偿职工工资、福利费用时，应向医疗保险经办机构为其在职职工缴足欠缴的和当年的以及留足其全部退休（职）人员的基本医疗保险费。

　　（八）实行基本医疗保险后退休的，累计缴费男不满 25 年，女不满 20 年的，由单位和职工或者职工本人按退休前缴费标准一次性补足费用后，可继续享受待遇。实行基本医疗保险前职工的连续工龄或工作年限视同医疗保险缴费年限。

　　五、基本医疗保险基金的建立

　　（一）基本医疗保险基金的来源

　　1、单位和职工缴纳的基本医疗保险费；

　　2、基金的利息收入和增值收入；

　　3、按规定收取的滞纳金；

　　4、财政补贴；

　　5、法律、法规规定的其它收入。

　　医疗保险基金不计征税、费。

　　（二）基本医疗保险基金会由个人帐户和社会统筹基金构成。

　　1、个人帐户。职工按本人上年工资总额 2% 缴纳的医疗保险费全部记入个人帐户。单位缴费部分划出 30% 左右按不同年龄段记入个人帐户。具体比例为：以个人缴费工资为基数，包括个人缴费部分，45 周岁以下（含 45 周岁）职工记入 3%；45 周岁以上职工记入 4%；退休（职）人员按本人退休金的 4.5% 记入。

　　2、社会统筹基金。单位缴纳的基本医疗保险费，按规定记入个人帐户后的余额部分全部作为基本医疗保险统筹基金，由医疗保险经办机构集中调剂使用。

　　六、基本医疗保险基金的支付

　　（一）个人帐户中的资金主要用于：

　　1、门诊定点医疗机构和定点药店发生的医疗、购处方药费用；

　　2、统筹基金支付中个人承担部分；

　　3、起付标准以下，最高支付限额以上部分；

　　4、使用高精尖检查、乙类药品等个人多承担部分。

　　个人帐户资金节余归己，超支不补。

　　（二）统筹基金主要用于符合用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的住院医疗费用。住院医疗费用实行起付标准和最高限额控制。起付标准以下的费用由个人承担，起付标准为：以上年全市职工平均工资为基数，省及省级以上医疗机构为 13%；市级医疗机构（含省市专科医院、一汽职工医院）为 10%；社区卫生服务指导中心及社区卫生服务站（含厂矿、院校医院）为 7%。年度内多次住院的起付标准在第一次住院支付起付标准的基础上逐次递减 25%。

　　最高支付限额为：年度内累计不超过上年全市职工平均工资的 4 倍。超过最高限额部分，可通过企业补充医疗保险，公务员医疗补助，大额医疗费用求助等途径解决。

　　起付标准以上，最高支付限额以下统筹基金支付的待遇，个人要承担一定比例，具体为：按省及省以上综合医院、市（含省市专科医院、一汽职工医院）、社区卫生服务指导中心及卫生服务站（含厂矿、院校医院），个人分别承担 15%、12%、9%。

　　退休人员在此基础上个人负担比例减少 2%。

　　（三）特殊情况的处理

　　1、转诊异地住院治疗，起付标准为上年全市职工平均工资的 20%；起付标准以上医疗费个人负担 30%。

　　2、出差或探亲，因急诊住院发生的医疗费按转诊异地住院治疗标准支付，凭有关诊疗凭证报销。

　　3、驻外地工作一年以上的职工（不含成建制外设机构），医疗费实行年度定额包干管理，超定额不补，结余归己。

　　4、退休人员异地居住的，门诊医疗费按记入个人帐户标准包干使用。住院医疗费，定居的按本人参加医疗保险统筹地同类人员住院治疗规定，持有关凭证报销；临时居住的，按转诊异地住院治疗的有关规定执行。

　　5、职工在住院期间所发生的属于基本医疗保险诊疗项目目录中的基本医疗保险支付部分费用的检查治疗费和基本医疗保险目录中乙类药品费用，均由个人自付 20%。

　　七、基本医疗保险基金的管理

　　（一）基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

　　（二）医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金预、决算制度，财务会计制度和内部审计制度，做好基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。经办机构的事业经费，不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

　　（三）实行基本医疗保险基金公开制度，并向社会公开。建立基本医疗保险基金监督委员会，负责对基本医疗保险基金的社会监督，监督委员会由政府有关部门、工会、参保单位定点医疗机构、专家和参保职工等方面的代表组成。定期听取医疗保险基金收支、运行及管理情况汇报，并向社会公布。

　　（四）基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集部分，按城乡居民同期活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按 3 个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照 3 年期零存整取储蓄存款利率计算，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。个人帐户结余额可随同职工调动转移，调往外地（含出境定居）的，可一次性会给现金。

　　八、医疗服务管理

　　基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障行政部门负责定点医疗机构和定点药店的资格审查，审查合格者发给资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。对定点医院和定点药店实行年审制度，年审合格者，保留其定点资格；审核不合格者，取消其定点资格。医疗保险经办机构根据中西医并举、基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，与取得定点资格的医疗机构和零售药店签订合同，明确各自的责任权利和义务，并严格制定合同条款在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。对于违反有关规定的定点医疗机构和定点药店，要给予警告、处罚直至取消定点资格。

　　积极推进医药卫生体质改革，建立医药分开核算、分别管理制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平，以较少的投入使参保职工得到良好的医疗服务。加强医疗机构和药店的内部管理，规范医疗行为。定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，严禁滥开药、滥用大型医疗设备检查，不得放宽入院标准，分解住院人次。定点药店应严格执行药品零售价格。提供安全有效的优质药品，执行处方和非处方药品管理规定。合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。有关部门要按此要求制定管理规定，实行规范管理。

　　九、有关人员的医疗待遇

　　（一）离休人员和老红军不参加城镇职工基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级政府帮助解决。

　　（二）二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

　　（三）国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另行制定。

　　（四）职工现有医疗水平较高的特定行业和企业单位在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，可以建立企业补充医疗保险，主要用于支付基本医疗保险范围以外的医疗费用。企业补充医疗保险费在工资总额 4% 以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分经同级财政部门核准后列入成本。

　　（五）参加基本医疗保险人员患大病、重病、疑难病，医疗费超过最高支付限额部分实行大额医疗费用救助，基金按每人每年 50 元的标准筹集，原则由个人承担，由单位在每年 1 月份代收代缴，与基本医疗保险费一并缴纳。单独列帐，单独管理。大额医疗费用救助基金支付待遇为：基本医疗保险规定的最高支付限额和公务员医疗补助限额之和以上部分，一个年度内 1 元至 30000 元的大额医疗费用统筹基本补助 75%，个人负担 25%；30001 元至 60000 元的大额医疗费用统筹基金补助 85%，个人承担 15%。

　　（六）因工负伤人员（含职业病）治疗工伤部位和女职工生育所发生的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围，仍按原办法，原资金渠道解决。

　　十、实施步骤

　　按照国务院《决定》精神和我省的《总体规划》，积极稳妥地推进我市医疗保险制度改革。首先在缴费能力、能够达到筹资水平的企业和原享受公费医疗的机关事业单位中运行，然后再逐步扩大覆盖面。注意总结经验，完善政策，不断加强新制度的科学化管理。

　　十一、组织领导

　　建立城镇职工基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是企业改革和发展的必要条件，是社会主义市场经济条件下职工获得基本医疗服务和维护社会稳定的一项基础性工作。市里决定成立医疗保险制度及医药卫生体制改革工作领导小组，负责组织制定全市城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的总体规划，实施方案及相关政策；对改革实施方案的制定和落实等工作进行指导。各级政府、各有关部门要把这项工作列入重要议事日程，认真学习，提高认识，统一思想，坚定搞好改革的决心。要积极稳妥地有计划地做好宣传解释工作，使广大职工和社会各方面正确理解医疗保险制度改革的重要意义和基本政策，积极支持和参与这项改革。各有关部门要在市委市政府的领导下，在“三项改革”领导小组的指导下，以大局为重，履行部门应承担的责任密切配合，互相支持，认真落实出台各项政策措施，确保全市建立城镇职工基本医疗保险制度工作顺利进行。