颈部“天穴”推拿治疗神经根型颈椎病

 颈椎病是一种常见的中老年疾病，现代医学认为，颈椎病是在颈椎间盘退行性变的基础上，累及相应的神经和血管，而引发的有着多种临床表现的疾病，其中神经根型是颈椎病发病率中最高的一种类型[1]，其临床表现主要为颈背部的酸痛和上肢的放射性疼痛与麻木，该型颈椎病的治疗以非手术疗法为主，尤以推拿治疗为常用，相对于颈背部的酸痛而言，上肢的放射性疼痛与麻木为临床上推拿治疗的一个难点。自2002年10月至2006年8月，笔者应用推拿手法治疗天鼎穴、天窗穴、天牖穴和天容穴为主，治疗神经根型颈椎病58例，在上肢的放射性疼痛与麻木的疗效上取得了较为满意的结果，现报道如下：
1临床资料
1.1　病例收集
1.1.1诊断标准：（2）临床表现：颈背部疼痛，并向一侧或两侧上肢放射，麻木和疼痛部位往往相同，多出现在手指和前臂。检查：颈部活动受限，患椎棘突，横突下方和肩胛骨内上角区常有压痛和放射痛，上肢及手指感觉减退，有时可见肌肉萎缩。臂丛神经牵拉试验，椎间孔挤压试验，头顶叩击试验可呈阳性。X线可显示颈椎生理弧度改变，椎间隙狭窄，骨质增生，椎间孔变小等征象。
1.1.2纳入标准　符合上述神经根型颈椎病诊断标准；年龄在75岁以下。
1.1.3 排除标准　病程在二周以内的急性患者；同时伴有其他型（脊髓型，椎动脉型，颈型）颈椎病症状的患者；因症状严重需服用药物治疗，而影响疗效观察者；患有其他严重疾病，无法完成观察者。
1.2一般资料　108例观察病例全部来源于上海市光华中西医结合医院骨伤科门诊病人,根据初诊时间日期的单双日，分为治疗组（单日初诊）和对照组（双日初诊）。其中治疗组58例中，男性25例，女性33例，年龄最大72岁，最小35岁，平均52.1岁，病程最长2年，最短2周，平均7.8月；对照组50例中，男性21例，女性29例，年龄最大75岁，最小34岁，平均51.6岁，病程最长2年半，最短2周，平均8.1个月。两组病人年龄和病程经t检验无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.3治疗方法　治疗组：患者取坐位，医生站于其背后，采用一指禅和点按法，往返推拿天鼎、天窗、天牖、天容四穴15 min，以酸胀为度，随后，在颈项后侧及肩背部斜方肌处常规施以滚法5 min，放松肌肉后结束手法。每次治疗时间20 min左右。对照组：患者和医生的体位与治疗组相同，采用一般常规手法治疗，即一指禅推法和滚法施以颈项后侧及肩背部斜方肌处15 min，而后点按合谷，手三里，曲池等上肢穴位，每次治疗时间20 min左右。
   两组均隔天治疗，10次为一疗程，一疗程结束后统一观察结果。
1.4观察指标　包括ADL改善程度：参照结合患者ADL评分的部分内容 ，包括梳头、洗脸、刷牙、解扣、系皮带、提物、拧毛巾、穿衣8项(1)，每个动作完成情况分5级，不能完成为0分，帮助下完成为1分，部分完成为2分，完成时间延长为3分，正常完成为4分，满分为32分。两组病人在治疗前将ADL8项指标相加计算总分，在一疗程治疗结束后，再计算8项指标总分进行比较。
1.5综合疗效评定标准　参照1994年国家中医药管理局颁布的中医病症诊断疗效标准（3）
治愈：症状，体征消失，颈椎活动正常，能恢复正常工作。
好转：症状，体征减轻，颈椎活动部分好转。
无效：症状，体征及颈椎活动无改善。
1.6统计学方法　采用SPSS软件进行数据统计分析，ADL评分治疗前后组内比较和组间比较采用t检验，综合疗效评价中的等级资料用Ridit检验。
2结果
2.1  ADL改善程度评分：经统计学处理，治疗前两组患者ADL评分，治疗组和对照组组间无差异，P>0.05；治疗后与治疗前ADL评分组内比较，对照组有差异，P<0.05，治疗组有显著差异，P<0.01。治疗后ADL评分两组组间比较有差异，P<0.05，与对照组相比，治疗组改善更明显。两组ADL评分比较见表1。
表1 两组神经根型颈椎病ADL评分结果
组别        例数        治疗前        治疗后        治疗前后差值
治疗组         58        27.19±1.09        30.45±0.69**        3.26±0.30△
对照组         50        27.05±1.02        29.35±0.85*        2.30±0.21
   注：与本组治疗前比较，*P?0.05，** P?0.01；与对照组比较，△P?0.05，△△P?0.01。
2.2  综合疗效评价比较　两组数据比较，治疗组总例数58例，痊愈38例，有效17例，无效3例，总有效率94.8％，对照组总例数50例，痊愈23例，有效14例，无效13例，总有效率74％，两组数据比较经Ridit分析，u＝2.333，P<0.05，统计学处理显示有差异，见表２。
表2  两组神经根型颈椎病患者疗效评定结果(例)
组别        总例数        痊愈        有效        无效        总有效率(%)
治疗组        58        38        17        3        94.8
对照组        50        23        14        13        74
2.3不良反应事件　 两组患者均未发生严重不良反应事件而使观察中断。治疗组中有一例患者在治疗过程中发生短暂性头晕，20 min后恢复正常，该患者后几次治疗中未发生类似情况，考虑可能是治疗中手法过重，刺激了颈动脉窦感受器所致，因而在治疗中保持手法的轻柔性是必须注意的。
3讨论
    神经根型颈椎病是临床上很常见的一种疾病，究其病因病理，现代医学目前的主流观点是颈椎间盘退变学说，即以椎间盘退变为起始，导致椎体椎体周围韧带松弛，颈椎稳定性降低，应力改变，椎体骨刺形成，进而引起周围神经根受压和软组织炎症反应，导致一系列症状的产生。西医传统的治疗方法主要以颈椎牵引，消炎止痛药物的应用（口服或局部注射）和手术治疗为主。但上述疗法也存在疗程较长（牵引疗法），副反应较大（消炎止痛药物的应用）和适应症较窄（手术疗法）等问题，尤其是上肢的放射性疼痛与麻木更是临床上治疗的一个难点。
中医在神经根型颈椎病的非手术治疗中占有非常重要的地位。中医学古典医籍对颈椎病的论述散见于“痹症”，“颈肩痛”等条目之下，《素问·痹论篇》和《素问·至真要大论》中已有“风寒湿三气杂至，合而为痹”与“诸痉项强，皆属于湿”的论述，《证治准绳》则更有“颈项强急之证，多由邪客三阳经也，寒搏则筋急，风搏则筋驰”的叙述，现代也有学者提出了颈椎病的病机是“本虚标实，气虚血淤”，治疗当以“益气化淤补肾”为主（4）。但在以往临床报道中，推拿取穴多着重于督脉，华佗夹脊和足太阳经等颈背部的穴位，而对于三阳经中多气多血，循行于颈前和颈侧部的阳明经和少阳经的穴位则有所忽略。
为什么选择颈部“天穴”？《千金翼方》指出：“凡诸孔穴，名不徒设，皆有深意。”古代医家以腧穴所居部位和作用为基础，结合自然界现象和医学理论，采用取类比象的方法对腧穴命名。天窗，天容，属手太阳经腧穴，天牖属手少阳经腧穴，天鼎则属手阳明经腧穴。诸穴皆在颈部，接近于头，位于人体上部。均主治喉咽颈项之疾，故名之于“天”。治疗组应用一指禅和按揉法推拿“天穴”，同时配合局部常规取穴，可使三阳经气血运行畅通，从而达到通经活络，宣痹解痉和益气化淤的功效。现代的一些研究也表明，改善局部血液循环，对于椎间盘的营养改善和颈椎病的症状缓解有着明显的作用（5）。再从局部解剖位置来讲，四穴均位于颈前和颈侧区胸锁乳突肌和斜角肌区域内，也是臂丛神经的起始循行部位，通过按揉该部位，有效地放松局部软组织的痉挛，能在一定程度上缓解对臂丛神经的压迫。本次临床观察表明，推拿颈部“天穴”治疗神经根型颈椎病，较一般常规推拿更为有效，是在临床上值得推广的一种方法。