《伤寒论》上热下寒证辨析

列举(伤寒论>上热下寒证5个代表方剂，桅子干姜汤、黄连汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤，麻黄升麻汤，阐述其病机异同点、用药侧重面等。

《伤寒论》太阳病篇的栀子干姜汤证、黄连汤证和厥阴病篇的乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证以及麻黄升麻汤证均属于寒热错杂，脏腑同病，上下交错，虚实并见的上热下寒证，这5个方证虽同属上热下寒证，但在脉证、病机、治法、方药等各个方面都存在很大的不同，弄清它们之间的区别不仅有助于方证的理解与把握，对以上几个方剂的运用也大有裨益。因此，就上述几个方证作一番辨析。

1、上热之别

1．1 热在胸膈 栀子干姜汤证之上热为郁于胸膈的无形邪热，属郁热之较轻者。本证病起伤寒，医者不知发汗解表以散风寒之邪，反误以丸药大下之．导致邪热内陷而郁于胸膈。本为伤寒。医者何以丸药下之，可能患者平素为阳旺之人，伤寒之后，风寒邪气侵犯肺卫，阻滞气机，导致胸部郁闷不舒，医者误以为胸中有实邪阻滞，故用丸药下之，使邪气内陷，入里随体质转化而为无形邪热。误下致邪热内郁胸膈，扰乱心神，故身热不去而见心微烦。故用栀子之质轻味苦性寒以宣透清解上焦之邪热，则心烦可止，身热自去。通观栀子豉汤类方可以发现，不论是76、77、78条或221、375条的栀子豉汤证，还是79条的栀子厚朴汤证以及本条栀子干姜汤证。皆有一误治过程，如“伤寒下后”、“发汗若下之”、“伤寒五六日大下之”、“下利后”等，都是在伤寒误用下法后所形成的郁热证；伤寒发汗不当，或误用泄下。外邪不为汗下所解，反而内陷胸膈，因病家索体阳气亢旺，内陷之邪气随亢阳而化为邪热，又因误下燥结已去。故虽欲结燥实而不能，变为无形之郁热，留扰胸膈。阻滞气机，故身热而心烦，胸中窒闷不舒。

黄连汤证的上热主要在胸中，可涉及胃脘。邪热相对轻微。病家伤于寒邪，因胸中紊有积热．腹中素有沉寒，寒邪居于腹，将热邪格拒于胸中(包括胃脘，上至胸膈)，寒邪与邪热分踞上下、胸中邪热。迫使胃气上逆，故表现为“欲呕吐”，加一味苦寒之黄连，寒凉药不及温热药的三分之一，可见，本证虽然寒热同时存在。且为实寒实热，但下寒重而上热轻，故重在温下寒，若下寒得除，不能格热于上，寒热自可调和。

1．2 热在脏腑 麻黄升麻汤证之上热屑肺脏郁热。是实热。本病起因于伤寒误下之后，内有郁热，外邪未解，郁热为风寒所闭，下后伤阴，阴伤而肺热气痹而见喉咽不利，肺络损伤而唾脓血，本证的关键在于肺热内郁，咽喉为肺气出入之门户。肺热上出咽喉而见上述症状：虽说肺与大肠相表里，肺热下移大肠伤及血络而便脓血。实际上，由于郁热在肺，邪热偏上，唾脓血为邪热外出之机，故治宜“其在上者，因而越之”，具体体现在“火郁发之”，即重用麻黄、升麻为君开提肺气，透达郁热：臣当归温润养血以助汗源，并防发越太过；今轻用石膏、知母、黄芩清泄肺热；天冬、玉竹滋润肺阴。若以便脓血为主证，当是白头翁汤证。只有既出现咽喉不利、唾脓血，又见下利脓血，郁热既上攻咽喉，又下攻大肠，方为难治。

干姜黄芩黄连人参汤证乃因素有胃热脾寒，误下客热内陷，导致寒邪格热于上，胃热充斥，热势上趋。故“食入即吐”，此即<医宗金鉴>之所谓“胃热格”，与朝食暮吐之“脾寒格”有别，可见，本证以胃中热势上逆为急，故倍用黄芩黄连之苦寒以清上焦邪热。

另一方面，黄连汤证与干姜黄芩黄连汤证同属寒邪格热于已之证，两者相比较而言，黄连汤证重在下寒而表现为腹中痛，且部位更为广泛，应包括脾胃及肠。上热轻，仅为欲呕吐，故治疗时温热重于寒凉；而干姜黄芩黄连汤证之上热下寒以胃热上逆为急，从而表现为“食入即吐”。这是与黄连汤证的区别点所在，治疗亦以辛开苦降，寒热平调为法，使寒邪解，热气降，上下得以交通，则吐利可止。

乌梅丸证的上热实为肝热。“厥阴之上，风气主之”。风善行而数变。为阳邪，易耗津液，厥阴属肝，禀风木而寄相火，病至厥阴，木郁化火，风火相煽，消灼津液，胃津不足。引水自救，故渴而多饮，风木相火循冲脉上冲 L-包而自觉心慌，胃络通心而为隐痛烦热，虚热不能消谷故见嘈杂似饥而又不欲食，由于脾虚肠寒，勉强进食亦难以腐熟消化，反致胃气上逆而引起呕吐。素有蛔虫者亦将随之上逆吐出。由于病人膈上有热，肠中虚寒，而蛔虫多避寒趋温，若不安其位而上窜胸膈。扰乱胸中之气，从而出现心烦，若蛔虫静止歇伏，则心烦须臾可止，进食后蛔虫闻食而动。扰乱胃气，故见呕吐，蛔虫窜扰不宁，阳气郁遏，气血流行受阻，必致脉微。因此。从方测证，乌梅丸证的上热为肝热(木火)，故用黄连黄柏合乌梅酸苦涌泄。清降肝火。

纵观“上热”相对较为复杂，栀子干姜证与黄连汤证均为胸中有热。前者病邪轻。病位浅，仅表现为“身热不去，微烦”，故仅用一味栀子清上焦之热，除轻微之烦；后者则邪热略重，病位偏里，故日“胸中有热”。因而用苦寒的黄连清胸中之热，泻胃中之火：干姜黄芩黄连汤证为“胃热”，热势较黄连汤证更甚，乃脾阳不升。胃热不降，寒热上下阻隔而成。乌梅丸证为“肝热”，其热势不仅在上，且已渗透至下焦，故除用黄连清 L-火外，尚用黄柏清降渗入下焦之热。麻黄升麻汤证为“肺热”，且主要是阳郁不升的肺中郁热。也正是邪热的性质不同，滞留部位不一，脏腑虚实有别，导致临床表现殊异。

2 、下寒有异

上热下寒证的5个主方中均有干姜，以方(药)测证。说明5个方证中均存在下(中)寒，此“寒”可为实寒，亦可为虚寒，部位广可及胸腹，也可仅限于脾(胃)，具体应据证而定。

细究上热下寒证，所谓“上下”是相对而言的。准确地说，“下寒”应为“中寒”，因为病位多在脾(胃)，横膈以下的腹部均应包括在内，并非仅指下焦，实际上多为中焦，表现也多以下利(腹痛)为主。

比较而言，乌梅丸证的“下寒”最重，为“脏寒”，即脾脏虚寒，包括肠中虚寒，且脾寒及肾(阴寒之极)，不仅因脾胃虚寒。中气下陷，水谷直趋大肠而出现久利，而且因脾肾之阳亏虚不能温煦四末而见肢厥，故非附子、桂枝、干姜、蜀椒、细辛等大辛大热之剂不足以疏通阳气而去其陈寒。乌梅丸温通下焦阳气。使脾胃之气得以升降有序，自能不复再利。

麻黄升麻汤证的“下寒”最轻，乃大下之后，阴阳两伤，因感寒后外邪引动内寒，以至于中阳不运。中焦气机升降失常，中气不升反而下陷，水谷下趋，故有泄利不止。若下利为一派单纯的虚寒表现，医者必不会再行吐下，但本证因浊阴不降，阻碍清阳，胸阳不展，可见胸满，中焦寒凝气滞，又必致腹满。惟见其胸满腹满，误以为实证而用吐下之法。误吐伤胃，误下伤脾，中阳更伤，阳伤而脾虚气陷，必致阳陷于里，郁而不升，故寸脉沉而迟，下部脉不至。阳郁不达四末故有手足厥冷。虽有下部脉不至，手足厥逆，泄利不止，但重在阳郁不升，虚寒较为轻浅，因而不用附子、干姜之辛热，而重用麻黄、升麻、当归宣发上焦之郁阳以布泽于下。另一方面以当归合芍药、桂枝、甘草温通血脉，治其手足厥逆、脉不至，再用于姜、茯苓、白术仿当归四逆、理中之意治其泄利不止。辛凉清润治其上，温通止利治其下，旨在寒温同施，收散结合。上下兼治，虚实调和。然因上下寒热交错，虚实表里互见。治疗难以下手，正如尤在泾所言：“阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清，欲治其阴，必伤其阳。欲补其虚，必碍其实，故难治。”

栀子干姜汤证实乃热扰胸膈兼中寒下利的上热下寒证。下寒为中焦之虚寒，乃误下损伤脾阳所致，故可见下利、腹满疼痛等症。治之必以干姜之辛热，温中焦之虚寒。则中阳可复。下利可止。

黄连汤证之下寒为脾胃(应泛指腹中，上至于胃，下及于肠)之沉寒积冷，因外感风寒触发宿疾，以至于引起下寒之腹痛，寒邪在腹，脾气受伤，寒凝气滞，而表现为“腹中痛”。脾气既伤，升降失序。中气下陷。故伴随下利亦属情理之中，故以干姜温在下之寒，桂枝、半夏既可温中散寒，又可交通上下之阳气，开膈间寒热之结，降胃气不和之呕；再加入人参、甘草、大枣补脾胃之虚。复中焦升降之职。

干姜黄芩黄连场证的“下寒”为固有的中焦虚寒，正因为脾脏虚寒，阳气不升，格热于上，上下交通受阻，在上则食入即吐，在下则利下不止，故用干姜人参温中焦虚寒，合芩连辛开苦降，调和寒热，燮理脾胃，则吐利自止。

因此，洞悉脏腑虚实，分清寒热轻重，明辨邪正盛衰。详察病位深浅，是辨析上热下寒证的关键。