运用仲景方治疗痹证！

高社光系河北省鸡泽县中西医结合医院主任医师，是河北省第三批中医带徒指导老师、河北省优秀中医临床人才指导老师。擅治疑难杂症，尤以治疗痹证效果颇佳。兹就其灵活选用仲景方治疗痹证的经验举隅如下。

1 类风湿关节炎

张某，女，45岁。2004-11-24初诊。2年来因受雨淋而致关节酸痛沉重，疼痛部位固定不移，而以两肩及指关节关节为著，有晨僵现象。经某医院查红细胞沉降率(ESR)43 mm/h，类风湿因子(+)，诊为类风湿关节炎。服芬必得、瑞贝林及中药数十剂，未见明显好转。诊见：近日来天气阴雨连绵，患者双肩关节酸痛加剧，周身困重，日晡益甚，恶风寒而无汗，未发热，自觉气短，纳呆不饥，大便偏稀，舌淡红，苔白腻，脉濡而小数。关节痛处不移，沉重酸痛，显系湿痹。患者脾虚湿困，然恶风寒而无汗，知其表邪尚在。治宜祛风散寒，健脾除湿。拟麻黄加术汤合麻杏薏甘汤加味。药用：麻黄3 g，桂枝9 g，杏仁9 g，羌活9 g，白术9 g，薏苡仁12 g，陈皮6 g，半夏9 g，甘草3 g。水煎服，日1剂。

二诊，服药4剂，微汗出，恶寒除，而疼痛稍减。但罹病两载，脾虚湿困，气血已衰，治宗原法。原方去陈皮、半夏，加黄芪15 g、五爪龙20 g、防风12 g、防己12 g、炒谷芽20 g、炒麦芽20 g以增补脾益气、祛风除湿之力，7剂。

三诊，药后关节疼痛大减，晨僵现象已不明显，纳食有增，大便已成形。舌淡红，苔薄白腻，脉弦细。上方略有进退，进药60余剂，诸症消失，查ESR 15 mm/h，类风湿因子(-)。随访1年未复发，临床告愈。

按：本案为风寒湿邪在表之痹证，其主症为周身痛重，恶风寒而无汗，胸闷不饥，大便偏稀，与《金匮要略·痉湿椴÷鲋ぶ蔚诙》“湿家身烦痛，可与麻黄加术汤发其汗为宜……”和第21条“病者者一身尽痛，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”主症相似，故选二方加减祛风散寒、健脾除湿获效。

2 关节腔积液

齐某，女，56岁，农民。2004-06-14就诊。双膝关节肿痛1年余。西医诊断为关节滑膜炎、双侧膝关节积液，久治不愈，病情日渐加重，双膝关节肿大积水，右侧尤甚，局部微有发红热感，阴雨天加重，行走困难，伴见全身乏力、酸重，微恶风寒，时有汗出，饮食、睡眠、二便如常，舌偏红苔黄腻，脉虚无力。证属风湿痹阻，卫表不固，久郁化热。治宜益气固表，清热利湿。方用防己黄芪汤加味：黄芪30 g，苍术12 g，白术12 g，防己12 g，防风12 g，五爪龙20 g，黄柏15 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，制乳香10 g，制没药10 g，炙甘草10 g，生姜3片，大枣3枚。水煎服，日1剂。7剂。服药后膝关节肿痛减轻，余症明显好转，舌淡红，苔白微腻，脉较前有力。上方稍有变化又进30剂，诸症消失。随访6个月病未复发。

按：本例关节肿痛，局部微有红肿灼热，阴雨天加重，舌偏红苔黄腻，表现为湿郁化热之证；兼有身重乏力、汗出恶风等风湿表虚证。《金匮要略·痉湿椴÷鲋ぶ蔚诙》曰：“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”故选防己黄芪汤以益气除湿固表，加四妙散清热利湿，佐制乳香、制没药以活血消肿止痛。药证合拍，取效甚佳。

3 痛风性关节炎

张某，男，53岁，干部。2004-03-25初诊。右侧第一跖趾关节、踝关节肿痛反复发作2年余。患者素喜食膏粱厚味，嗜食烟酒，于2002-02突然发生右侧第一跖趾关节红肿疼痛剧烈，伴右侧踝关节轻度肿痛。某医院检查血清尿酸832 μmoI/L、白细胞计数(WBC)16×109/L，ESR 28 mm/h，诊断为急性痛风性关节炎。经用秋水仙碱、消炎痛等药治疗肿痛缓解。每因劳累、饮酒等诱因可复发，病情逐渐加重，现已波及踝关节和膝关节，痛剧时关节功能活动受限，不能行走，近6个月发作次数增多，服用西药及中药汤剂数十剂未见好转。刻诊：右侧第一跖趾关节、踝关节肿痛剧烈，局部皮肤成黯红色而热，膝关节轻度疼痛。伴见头痛头晕，心胸烦闷，时有汗出，口渴喜冷饮，小便短黄，舌红黯苔黄腻，脉弦滑小数。中医诊断为痹证，证属风湿痹阻，郁久化热。治宜清热通络，祛风除湿。方选白虎加桂枝汤加味：生石膏30 g，知母12 g，桂枝10 g，粳米15 g，防己12 g，生薏苡仁30 g，土茯苓20 g，蚕砂(包煎)15 g，制乳香12 g，制没药10 g，乌梢蛇12 g，全蝎5 g，忍冬藤30 g，甘草10 g。7剂。水煎服，日1剂。嘱患者注意休息、多饮水、清淡饮食、忌酒等。药后诸症明显减轻，舌偏红黯，苔薄黄微腻，脉弦细小滑。既见效机，宗法不更，原方去全蝎、忍冬藤、制乳香、制没药,加五爪龙20 g、生黄芪15 g、赤芍药15 g、萆12 g、生谷芽20 g、生麦芽20 g。再进14剂诸症基本消失。再以上方10剂配制蜜丸，每次20 g，日2次，以善其后。随访1年病未复发。

按：本例痛风既有风湿痹阻之骨节肿痛剧烈为主症，又有热盛内壅之心胸烦闷、汗出渴饮、尿黄等兼症，舌脉也为风湿痹阻、久郁化热之热痹征象。本案诸症与《金匮要略·疟病脉证治第四》“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节痛烦，时呕，白虎加桂枝汤主之”相符。故选白虎加桂枝汤清热通络除痹，加防己12 g、生薏苡仁30 g、土茯苓20 g、制乳香10 g、制没药10 g、乌梢蛇12 g、全蝎5 g、忍冬藤30 g祛风清热利湿，活血通络除痹。二诊时诸症有减，方中去全蝎、忍冬藤，加五爪龙、黄芪、萆醯纫灾健脾祛湿通络之功。如此顽症痛风，用白虎加桂枝汤收功。

4 强直性脊柱炎

王某，男，26岁。2003-04-28初诊。腰脊部疼痛3年，病起于田间劳作受雨淋而致。伴背腰强直，轻度弯曲， 后仰及左右转动受限，双臀部疼痛，行走困难，于2003-11在北京某医院做腰椎CT检查，示轻度骶髂关节炎伴骶骨端软骨下骨硬化，查血清人类白细胞抗原B27(HLA睟27)阳性，ESR 25 mm/h，C卜从Φ鞍籽粜裕类风湿因子(-)，抗链球菌溶血素“O”(-)，诊断为强直性脊柱炎。3年来四处求医，用中西药物无数，病情仍不断加重。刻诊：腰脊部疼痛怕冷冒凉气，自觉如坐凉水盆中，晨僵现象明显，腰髋部活动受限，反复感冒，伴身重乏力，怕风，多汗，纳眠尚佳，大便偏稀，日1次，口不渴，纳眠尚可，舌淡红，苔白腻水滑，脉沉细。中医诊断为痹证,证属寒湿直中腰髋，痹阻经络。治宜散寒除湿，温经通络。方用甘姜苓术汤加味：干姜10 g，茯苓15 g，白术15 g，炮附子8 g，黄芪15 g，五爪龙20 g，杜仲12 g，徐长卿15 g，炙甘草10 g。水煎服，日1剂。7剂。药后症状无明显减轻,惟觉腰部寒冷稍见好转，舌脉同前。继用上方14剂。药后诸症有所好转，大便已成形，舌偏红，苔薄白微腻，脉沉细。既见效机，效不更法。原方去附子，加生地黄15 g、狗脊15 g，再进30剂。药后腰脊疼痛大减，臀部疼痛也明显好转，腰脊部寒冷感已微，腰髋部活动受限已不明显，怕风汗出已止，感冒一直未发，舌淡红，苔薄白，脉弦细。宗上方稍有出入，继进100余剂，诸症消失。嘱增加营养，适当锻炼，避居潮湿之地，防止感受风寒。于2005-02随访未见复发，且能参加农活劳动。

按：本案其因其症，实属肾着之病。“夫腰为肾之府，劳作汗出，受冷感湿，寒湿留滞肾府，着而不去，故名肾着"。寒湿留滞腰部，痹阻经络，阳气不行，则见体重，腰痛胀重着，腰痛冷如坐水中，口不渴等症。正如《金匮要略》所谓：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”故选甘姜苓术汤温经散寒、除湿通络以治肾着，加附子助干姜温阳散寒；黄芪、五爪龙、徐长卿健脾益气、除湿通络；杜仲强腰脊、祛风湿。药合病机，故收良效。

5 干燥综合征

马某，女，55岁，干部。2004-04-18就诊。口眼干燥5年，伴全身关节疼痛3年。患者于5前年无明显诱因出现口干、眼干、鼻腔干燥症状，起初仅为唾液减少，眼睛干涩，后逐渐加重，以至不能进干食，需饮水方能吞咽。于3年前开始出现全身关节疼痛症状，以手指关节为主，伴见双膝、双踝、双肩及腕关节等，指关节肿胀变形，其他关节时有肿胀，行走时酸痛无力，按类风湿治疗，病情始终未能控制。于2003-05到北京某医院就诊，查类风湿因子(RF)+，抗核抗体(ANA)(+)，ESR 34 mm/h，腮腺ECT检查显示腮腺无功能。诊断为干燥综合征。给予强的松(起始剂量15 mg/日)等治疗，口干稍有减轻，但全身关节疼痛仍无缓解，求诊于余。诊见：症如上述，兼见畏寒肢冷，四末不温，每遇寒冷或阴雨天痹痛加重，但干燥症状稍有好转，遇热或晴朗天气痹痛稍缓，但干燥症状加重，渐致手指屈伸受限，日常生活难以自理。且有头晕目眩，胸闷不舒，口渴不多饮，纳食不香，大便溏薄，日3～4次，双下肢微肿，形体瘦弱，舌红有裂纹，无苔而干，脉沉细。患者素体气阴两亏，复因风寒湿邪痹阻肌肉骨节，郁久化热而成诸症。治宜温经祛风除湿，益气滋阴清热。方选桂枝芍药知母汤加减：桂枝10 g，赤芍药12 g，白芍药12 g，炒白术15 g，炮附子(先煎)10 g，防风10 g，干姜10 g，麻黄6 g，生石膏20 g，知母10 g，生地黄15 g，黄芪20 g，五爪龙20 g，乌梢蛇10 g,羌活10 g，制乳香6 g，制没药6 g，炙甘草10 g。7剂。水煎服，日1剂。另处外洗方：制乳香15 g，制没药15 g，威灵仙20 g，伸筋草20 g，透骨草30 g，制川乌头10 g，制草乌头10 g，防风15 g，防己15 g。水煎洗手泡足，2日1剂，每剂洗4次，日2次，每次洗30 min。避风寒湿，小量频饮暖水。药后诸症无明显变化，舌红有裂纹，无苔，脉沉细较前有力。守方再进15剂，诸关节疼痛明显减轻，口、鼻、眼干燥症状稍减，大便仍不成形，日2～3次，余症皆有好转。舌红有裂纹，苔少而干，脉弦细。既见效机，宗法不更，原方去羌活，加南沙参15 g，继进30剂。药后关节疼痛基本消失，畏寒肢冷大减，口鼻眼干燥诸症明显好转，大便仍不成形，日2～3次，宗上法又调理2个月，口眼干燥明显减轻，关节疼痛缓解，活动自如，舌偏红，苔薄少津，脉弦细。按上方配制蜜丸每次20 g，日2次，以善其后。6个月后随访病情稳定，已能做家务劳动。

按：干燥综合征中医无相应病名，路志正教授首次将其命名为“燥痹”。该病证候复杂，久治难愈，十分棘手。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”“燥胜则干。”《素问玄机病原论》曰：“诸液枯涸，干劲皲裂，皆属于燥。”本案初有阴津亏虚之干燥诸症，久病不愈，阴损及阳，风寒湿邪乘虚流注于筋脉骨节，气血运行不畅而致诸肢节疼痛、畏寒肢冷等症；风寒湿痹阻，郁久化热伤阴，使干燥诸症渐渐加重。故选桂枝芍药知母汤加减以祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。加生石膏、生地黄助白芍药、知母滋阴清热；黄芪、五爪龙益气健脾祛湿以堵水湿产生之源；乌梢蛇、羌活、制乳香、制没药以增祛风通络、活血止痛之力。诸药合力，相得益彰，使顽症得以缓解。