《汉方诊疗三十年》 中辨证思维探析

刘巧娟 1 ， 司国民 2 ， 杨聪聪 2 ， 温晶

大塚敬节（1900年-1980年） 是日本著名的汉方医学家，他宗张仲景， 精临证； 《汉方诊疗三十年》 收集了其临证经验的370余例验案， 是一部记述真切， 思维独特的医案集， 书中所体现的临证思维与其医学思想的成长过程及日本多重、 混合之文化特征密切相关， 他先学西医， 再习汉方， 又先研究张仲景，再博采众方， 这样的学习实践过程与运用古今方药、“方证相对” 、 随证施治的实用主义汉方医学特征有某些契合之处。 其临证思维主要为以下几个方面。

1.“方证相对” 之诊疗

案54 [1]86 ：“一少年每感冒就出现鼻塞……另外有头痛， 有时恶寒， 脉浮有力， 无咳嗽。 以上述症状为治疗目标， 投予了麻黄汤。 服用麻黄汤十几分钟后， 鼻塞症状就消失了” 。以某症候群为治疗目标、 治疗指征， 是大塚敬节方证辨证思维之体现， 其临证时，“方证相对” 是首要的思维切入角度。书中， 描述了很多方之使用指征， 如， 葛根汤为从颈部至背部强硬感， 如果有这种症状， 又头痛、 恶寒发热， 脉浮有力， 无自然汗出， 宜用葛根汤 [1]92 。 方证相对诊疗过程中， 辨析药证很关键，如葛根主治项背强， 麻黄桂枝合治恶寒发热无汗等， 方证可看作药证在某些框架下之重构。

胡希恕言： 一个方剂的应用， 它有一定的适用范围， 这就是某个方剂的适应证， 就叫做某方剂之证 [2] 。 同一时期、 不同国度， 大塚敬节之方证相对、 随证施治的思想与其不谋而合， 皆是于临证中探索传统医学真髓之所得。

大塚敬节认为， 传统医学之诊断多为“证” 之诊断， 也可以说是治疗法之诊断； 根据某方的使用指征， 认为某种情况下若用此方疾病会愈， 则诊断为此方证， 诊断的同时， 治疗便已确定； 方证相对， 随证治疗， 即方证是诊断和治疗的统一。 书中案例皆不脱离方证辨证，“方证相对” 之诊疗经验丰富详实， 为传统医学的临床规范提供宝贵借鉴。

2.重视“阴、 阳、 虚、 实” 辨证

案164 [1]187 ：“61岁男性， 昨日出现发热， 头痛， 恶寒， 投予葛根汤治疗。 初诊时体温37.5℃， 翌日超过38.0℃， 并诉口渴， 恶寒停止， 无食欲， 舌干燥， 有白苔。 考虑病从太阳入少阳， 转投小柴胡汤。 随后体温不断升高， 舌干燥， 并开始腹泻。 虽然未服用发汗剂， 但全身间断微微汗出， 体温不见下降。 脉微浮而大， 但切之觉无底力， 至数为每分钟84次。 这样的病状很像桂枝人参汤证， 但又使我联想到真武汤证， 于是便投予真武汤治疗。 服药第二天， 腹泻停止， 体温开始下降， 数日后痊愈。 阴阳虚实的差别存在于微妙的地方” 。

此案整体思维角度是在三阴三阳的框架下辨方证， 大塚敬节深刻认识到阴阳虚实辨证的重要性， 方证相对绝不是简单、孤立的。 冯世纶教授 [3] 指出， 方证理论， 指六经辨证论治体系，《伤寒论》 的主要组成是诸多方证， 其理论是八纲、 六经， 理论特点是先辨六经， 继辨方证， 求得方证对应治愈疾病。大塚敬节认为，“阴、 阳、 虚、 实” 是作为传统医学诊断基础的最重要概念， 此临证思维角度对于方证的选择起统领作用。 一般杂病， 分辨阴阳虚实进行诊疗， 往往阴与阳之距离犹如一纸之隔 [4] ， 虚实中还有程度差别， 方证的选择， 皆需据此斟酌； 急性热病， 亦分辨三阳三阴而决定治疗法， 慎重诊察三阳三阴无穷转变。 李克绍言： 三阴三阳病可因体质差异、 宿疾隐患、治疗经过等， 出现各种不同的兼症、 夹症、 变症和相互转化 [5] 。

3.腹诊、 脉诊与体质状态结合辨证

案1 [1]36 ：“当时患者30岁左右……患感冒， 持续出现低热、畏寒、 头痛等症状不见好转而来我处就诊。 当时给予桂枝汤治疗， 病情立刻好转， 后来每次感冒， 给予桂枝汤或桂枝麻黄各半汤， 便会很快治愈……但是， 患者近两三年身体渐胖。 感冒后仍予桂枝汤或桂枝麻黄各半汤治疗后不见好转， 而用柴胡桂枝汤可以治愈。 症状未变， 仍是畏寒、 头痛、 低热， 但腹证发生了变化。 腹诊时， 诉右侧季肋部有抵抗感， 有胸胁苦满症状， 这是使用柴胡的指征， 便使用了小柴胡汤和桂枝汤合在一起的柴胡桂枝汤。 这表明患者由可以使用桂枝汤的虚证体质变成了适用柴胡桂枝汤的实证” 。

此案思维角度的转换是据腹诊和体质状态确定方证， 腹诊、 脉诊结合患者体质状态对于阴阳虚实之辨和方证之别担负着重大任务。

日本汉方医学万病之根在腹的思想， 指导着医者以腹为中心确定方证的临证思维角度， 无论何疾必察腹部， 如大塚敬节据腹诊而用当归汤治愈原发性脱疽， 脱疽并不是仅看作足部病，而核心原因在于腹部。 病情棘手， 脉候难凭时， 通过腹诊法识别体质寒热虚实， 对于判断证候属性和确定治法极为便捷 [6] 。但腹诊不是唯一重要任务， 腹诊必须与脉诊及体质状态结合来辨证， 这里的体质状态一般指体格、 营养、 血色、 年龄等。

书中体现出大塚敬节腹诊、 脉诊与体质状态互参佐证以确定方证的复杂灵活临证思维。 很多情况下， 腹诊对于治疗法的选择是首要的， 如有瘀血腹证， 需用逐瘀血剂， 而确定为何方证呢， 结合体质状态以辨虚实也是关键的； 有时并不把腹证放在首要位置， 如平素胸胁苦满的患者， 感冒初， 胸胁苦满就不是当下目标指征， 而是结合脉诊、 体质状态选择方证； 实性体质的人， 由于误治、 短时间过劳、 突然精神刺激， 当下也可能是虚证， 详参脉诊、 腹诊可以避免想当然治疗； 很多急性热病， 病势剧， 传变快， 脉诊对于治疗法的确立至关重要， 案164即是， 正如胡希恕言： 脉象比一般症状富于敏感性 [7] 。

4.随证诊疗与病名治疗之关系

首先， 大塚敬节认为， 传统医学诊断， 要落实到治疗法上，即方证， 仅依据病名决定治疗法是危险的， 患者的病状比病名重要； 一般情况下， 现代医学的检查和病名的诊断起辅助作用。案107 [1]131 ：“主诉每隔二三天便出现癫痫样发作， 发生抽搐以致不省人事……根据这种病情， 我首先想到的是瘀血证而应当给予活血化瘀， 但从胸胁苦满和便秘、 身体沉重、 自己无法翻身等症状， 又结合癫痫时经常使用这一点综合考虑， 还是选用了柴胡加龙骨牡蛎汤。 于是， 大便变得每天通畅， 上腹部的膨隆逐日减轻， 意识也一点一点地变得清楚” 。

此案从方证辨证切入， 又与病名治疗结合， 是其临证常用辨证思维。

其次， 书中案例不能确定病名者除外， 余无一例外的诊断疾病、 表明病名、 重视病史， 此已习常纳入“随证施治” 之中， 并随时总结、 充实疾病——方证谱和方证——疾病谱， 这与时代背景和其具备系统的两种医学学习过程有关。 胡希恕言： 方证是六经八纲的继续， 即辨证的尖端 [8] 。 对大塚敬节来讲， 处于尖端的“方证相对” 没有一步辨证到位时， 疾病——方证谱下的类证鉴别特别重要。“证” 不是捏造出来的， 它是生理病理客观的产物， 它同病可以分开， 而又不能绝对地分开。 所以证之于病， 如影随形 [9] 。

再者， 某些极特殊情况， 根据已有理解， 确定不了方证， 亦据病名或现代医学的诊察而投方药， 却亦奏效， 这与大塚敬节敏锐的觉察力和习医过程是分不开的， 灵活的思维变换来自长期对复杂临证诊疗的思考和积累， 临证加深了对方证的理解，拓展了方证辨证思维宽度。

5.治疗对象是人之全体

无论是阴阳虚实框架下的方证辨证， 还是腹诊、 脉诊、 体质状态结合辨证， 这样的临证思维都体现出传统医学治疗对象非抽象的疾病， 而是活生生的人， 且是人之全体。 在结合病名的随证诊疗中， 大塚敬节始终持有此思想： 病同而治异因人之差别。 以高血压病为例， 案例70中， 高血压病合并支气管哮喘以续命汤取效， 案例96中合并糖尿病以大柴胡汤加地黄治愈， 案例139中合并胃溃疡以椒梅泻心汤取效， 案例155中， 肾炎继发高血压以温清饮加钩藤治愈； 这既不同于一病一方， 任意合方， 也有别于笼统辨证， 随意加减。 辨证， 既要辨病是怎么来的， 同时就它反映的症候而来适应这个病进行治疗 [10] 。 在临证中， 大塚敬节从人之全体考虑总结了许多“一方证对应几种看似无甚关联的疾病” 的经验， 可以视为时代背景下对方证的一种新诠释。临证面对纷繁复杂的疾病及反映出的症候群时， 投予某方、 或合方、 或先后分治， 服药后只有一部分症状消失， 或出现新的症状， 无论何时都需具有对人之全体作综合考量的思维。

6.结语

《汉方诊疗三十年》 中所体现大塚敬节临证思维最重要的方面是方证相对， 随证施治， 诊疗最终都落实在方证上； 方证辨证又始终不脱离阴阳虚实的框架， 阴阳虚实辨证之思维角度是诊疗过程的基础； 而体质状态、 腹诊、 脉诊互参是大塚敬节确定阴阳虚实及方证的独特诊察方法； 丰富的方证——疾病谱和疾病——方证谱的积累使其把病名诊疗纳入到方证诊疗中；而对人之全体的考量， 可以使方证与患者的数种疾病相关联，方证与病名相结合诊疗是大塚敬节临证思维之所长， 也可谓利用现代医学的知识发挥传统医学的优势； 此几方面为相互贯通的整体诊疗思维体系。

本文试梳理了大塚敬节的临证思维， 重点阐述其多角度结合， 相互贯通， 而统一于方证的整体体系。 大塚敬节站在医学临床实践的立场， 注重实证经验的学习与思考， 选择性摄取、 融合多元素， 于现代临证中体悟传统医学， 诠释方证， 还原方证，其思维体系值得进一步研究探讨。