郑博元 张友堂
1 古代对于小建中汤与桂枝加芍药汤的论述
1.1 小建中汤证： 脾阳不振， 化源不足为主要病机
《医宗金鉴》 说： “名曰小建中， 谓小小创建中气， 以中虽已虚， 表尚未和， 不敢大补也。 故以桂枝汤仍和营卫。 倍芍药加胶饴调建中州， 而不啜稀粥温服令汗， 盖其意重在中虚， 而不在伤寒之表也。 中虚创建， 营卫自和， 津液可生， 汗出乃解，烦悸可除矣。 ”
1.2 桂枝加芍药汤证： 营卫不和， 中阳不足， 脾胃虚寒为主要病机
《医宗金鉴》 说： “本太阳中风病， 医不以桂枝汤发之而反下之， 因而邪陷入里， 余无他证， 惟腹满时痛者， 此属太阴里虚痛也， 故宜桂枝加芍药汤以外解太阳之表， 而内调太阴之里虚也。 ”
《绛雪园古方选注》 说： “桂枝加芍药汤， 此用阴和阳法也，其妙即以太阳之方， 求治太阴之病。 腹满时痛， 阴道虚也， 将芍药一味倍加三两， 佐以甘草， 酸甘相辅， 恰合太阴之主药； 且倍加芍药， 又能监桂枝深入阴分， 升举其阳， 辟太阳陷入太阴之邪。复有姜、 枣为之调和， 则太阳之阳邪， 不留滞于太阴矣。 ”
1.3 两方区别
小建中汤与桂枝加芍药汤两方的一个区别是服法不同， 桂枝加芍药汤服法同桂枝汤即啜热稀粥法， 而小建中汤则是普通的日三服。 啜热稀粥法同桂枝汤不再赘述。 另一区别是两方用药虽极其相似唯建中汤多一味饴糖， 而这一味饴糖便是“建中法”， 暨通过温建中阳， 化生营卫， 以养五脏的立法着眼点。 除此两点以外两方再无区别。
2 古今对于小建中汤中饴糖作用的论述
古今对于小建中汤中饴糖的去留颇有争论， 承列余下
2.1 古人多主张留饴糖
小建中汤证以脾阳虚弱为主要病机， 以虚劳腹痛为主要症状， 并有悸眩“阳脉涩”（的症状， 与仲景时代相近的《名医别录》 说饴糖“主补虚乏， 止渴， 去血”。故《本经疏证》 说： “脾气不给， 参、 芪、 术、 草皆能资助之， 此独何借于饴糖?……夫仲景用饴糖， 多在建中汤， 建中汤证多有腹痛， 此血当行不行之验也。 是故饴糖非能去瘀血也，能治血当行不行为腹痛者耳。 故《伤寒》 《金匮》 用建中处甚多， 然止云治腹痛， 不云下瘀血。 ”
2.2 今人有主张去饴糖或代之者
有学者认为《伤寒论》 写作时期战乱四起， 物资匮乏， 民多虚弱， 多营养不良， 故用甘甜的饴糖来补充食物的匮乏， 主张小建中汤不用饴糖， “多用生山药， 知母， 黄精等药代替。” [1] “饴糖： 小建中汤中之饴糖， 世人讹误最多。 所误之处， 多将饴糖视为君药而主补虚。 然据„君臣佐使‟之制， 此说却不能立足。 君药为„针对主病或主证其主要治疗作用的药‟， 即单用此药可以治疗疾病的„主病或主证‟。 若将桂芍去掉， 单用饴糖一味， 则并不能称之为建中， 无甚疗效。 ” [1]
也有学者研究认为： “动物试验中小建中汤有无饴糖均具有明显的补脾和改善脾虚动物模型的胃肠功能的作用， 二者疗效差异无显著性 [2] ”
3 饴糖的重要性
饴糖首见于《本草经集注》 。 性味： 甘， 温。 功能主治：缓中， 补虚， 生津， 润燥。 治劳倦伤脾， 里急腹痛， 肺燥咳嗽，吐血， 口渴， 咽痛， 便秘。
各家论述： 《注解伤寒论》 ： '《内经》 曰， 脾欲缓， 急食甘以缓之。 胶饴、 大枣、 甘草之甘以缓中也。 '‚《本草经疏》 ：'饴糖， 甘入脾， 而米麦皆养脾胃之物， 故主补虚乏， 仲景建中汤用之是也。 肺胃有火则发渴， 火上炎， 迫血妄行则吐血， 甘能缓火之标， 则火下降而渴自止， 血自去也。 'ƒ《药征续编》 ：'胶饴之功， 盖似甘草及蜜， 故能缓诸急。 考征小建中汤证曰腹中急痛， 又曰里急， 又曰妇人腹中痛。 大建中汤证曰上下痛而不可触近。 黄芪建中汤证曰里急。 依此三方， 则胶饴能治里急，夫腹中急痛， 腹中痛， 岂非里急矣乎。 '
4 渊源
有学者认为因仲景时代东汉末年战乱饥荒， 物资匮乏， 故饴糖仅为化源之用。 我觉得此说不妥， 自古以来有社会资源分布都是不均匀的， 处于同一社会时期的人民有的“今闾巷县佰，阡伯屠沽， 无故烹杀， 相聚野外。 负粟而往， 挈肉而归。 夫一豕之肉， 得中年之收， 十五斗粟， 当丁男半月 之食。 ” [3] ， 说明当时饮酒食肉现象比较普遍。 也有的人„今贫民菜食不厌， 衣又穿空， 父子夫妇不能相保‟。[4]
可见当时物资并非如我们现在想象这般匮乏， 所以当时之人患病绝不单单仅有由于营养不良导致虚劳， 富农士族官宦等富裕阶层也是会得小建中汤证， 而贫民已经“菜食不厌”很难买得起如方中一升暨现在 200 毫升胶饴， 且虚劳病病程较长更加重患者经济负担， 所以由于营养不足服用小建中汤的贫民反倒少， 可见当时小建中汤加饴糖绝非有的学者认为的在方中只做滋养化源之用， 当时的小建中汤证不单是像现再说的营养不良虚劳， 也有脾阳虚， 脾不散精而导致的气血阴阳不足所致中虚腹痛。
5 立法
我认为仲景的建中法是建中者， 建中焦。 内经言“形不足者温之以气， 精不足者补之以味”， “阴阳俱不足， 补阳则阴竭，泻阴则阳脱， 如是者， 可将以甘药， 不可饮以至剂”。桂枝汤在伤寒论中所治疗的症状有很多， 但腹中痛， 咽干口燥都不是桂枝汤的治疗病症所以可知是饴糖的作用。 所以在《本经疏证》 中说： “下后邪气内传为满痛是实， 虚劳产后腹痛是虚， 仅饴餹一味之转移， 治证遂虚实不侔， 犹不可见饴餹善补虚乏耶。 ……是故桂枝加芍药汤无饴餹即不名建中， 桂枝加黄芪汤不加芍药不用饴餹， 即不名黄芪建中， 而蜀椒、 干姜、人参协以饴餹， 即名大建中， 是知建中固以饴餹得名耳。 ”顺带一提君臣佐使是我们分析方剂的一种重要方法， 但是不能因为方剂中药物经过君臣佐使分析后认为无甚疗效， 就简单的认为这位药物在方剂中没有作用， 岂不知仲景加减药味药量既为另方， 主治即不同。 如四逆类方、 桂枝汤类方。
6 结论
我对小建中汤中饴糖去留的看法
小建中汤中应保留饴糖， 小建中汤去饴糖暨为桂枝加芍药汤，用的是桂枝加芍药法而非建中法， 但由于在北方饴糖不易获得，可用相似药代替
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