导读：痰饮水湿归属于太阴病范畴，痰饮水湿在里，可以温化。小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤，属于外邪里饮，是痰饮水湿在里。若痰饮水湿在体表，则从表论治，以麻黄加术汤、麻杏苡甘汤为代表方。
胡希恕经方医学
麻黄加术汤
《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》：湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。
麻黄加术汤方：麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁七十个，去皮尖 术四两。上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。
风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗。汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。湿家，凡是能被称之为家的都是长期的，比如衄家是反复流鼻血的，喘家是平素就有反复发作喘症表现的，湿家说明平素湿邪较重，缠绵难愈。
主要症状是身体的疼痛。身烦疼的意思是身体以疼为烦，疼痛的症状比较明显，疼痛导致了烦躁不安，这里的烦不是热邪扰心的烦，而是疼痛导致的。在太阳病诊断标准的时候讲过，表证典型表现为发热恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧。反过来见到一个身体体表疼痛的时候，高度提示我们这是一个表证。湿邪的特点就是困阻气机，气机不通、不通则痛，同时存在表证，表证也有疼痛，共同导致了身体疼痛。病位在表，就从表论治，给予发汗。发汗是治疗表证的通用治法，本条是湿家的身体疼烦，还需要合入治疗湿邪的治法。在《痉湿暍病》篇的“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解”。也是麻黄加术汤的一个具体解释。
张仲景用麻黄汤来达到发汗作用，再加一个苍术达到祛湿的作用，合在一起就变成了麻黄加术汤解表兼以祛湿。所以张仲景说麻黄加术汤治疗目的是“发其汗为宜”，强调了治法是汗法。用药物发汗，是借助于药物的辛温来鼓舞正气，让邪气由内往外随着汗出而去。属于外治法的火攻，是从外向里的治法，违背了从里到外的治疗思路，虽然也能达到出汗效果，但一方面可能虽有汗出但火攻的热逼迫邪气进一步入里、邪气不出，另外也容易助热，如116条：“火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。”所以我们在表证治疗的时候，尽量不要用外治法，比如火疗、火攻这样的办法，一定要通过内服药物让邪气由里向外透发外散。这也是本条仲景强调“慎不可以火攻之”的意义。胡希恕先生也反复强调，表证的时候不能艾灸，也是这个意思。
麻黄加术汤，可以认为是麻黄汤加术四两。麻黄汤的原方是麻黄三两，桂枝二两，炙甘草一两，杏仁七十个。但麻黄加术汤中的炙甘草是2两，是因为身体疼烦，疼痛感比较明显，甘草甘缓，能够缓急止痛，所以加大了麻黄加术汤中的甘草剂量。仲景时期术尚不分白术、苍术，《神农本草经》曰：术，味苦温。主风寒湿痹……。陶弘景指出术有白术、赤术两种，赤术即是苍术。至《证类本草》始有苍术之名。后世多以苍术味辛苦温，偏于燥湿祛风湿；而白术味苦甘温，偏于补气健脾燥湿利水。对于湿邪，苍术偏胜，如《本草纲目》认为苍术：治湿痰留饮……脾湿下流……。故而后世对于湿邪偏重，多用苍术。苍术祛湿并无病位表里之分，如苍术祛湿邪在表的有麻黄加术汤、越婢加术汤、九味羌活汤等；祛湿邪在里的有中焦痰湿的平胃散、湿热下注的二妙散等；若痰湿已蕴热，或湿热证，亦可配伍选用，如白虎加术汤用于湿热证的热重于湿证型。因此麻黄加术汤中的术，一般用苍术，苍术去湿的效果更好，所以麻黄加术汤其实是麻黄加苍术汤，即麻黄汤加苍术4两。
通过此条，提示我们：第一，四肢身体的疼，高度提示我们考虑病位在表。如果是湿邪在表的，治疗依然要让邪气从表而去，从表而去唯一治法就是发汗。在发汗的同时合入祛湿的办法，达到让湿邪随着汗出而去。第二，加苍术，是因为“术，味苦温。主风寒湿痹”。苍术的祛湿胜湿效果优于白术。麻黄加术汤方证无清热作用，故属于无热证的湿邪在表，也就是所谓的风湿在表。第三，风湿在表，治法是发汗，解表若无汗出，疗效就不理想。但是强调要“覆取微似汗”。因为出大汗则虽有汗出但邪气不解，正如仲景曰：“盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”所以强调微微汗出，同时采用辅汗法，如温覆。
麻黄加术汤的应用指征：麻黄汤基础上见到寒性的湿邪，如身体疼痛、酸困、口中和、舌淡苔白腻，以体表症状为主。小青龙汤类方是外邪里饮，而麻黄加术汤是外邪表湿。
麻杏苡甘汤
《痉湿暍病脉证第二》：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
麻黄杏仁薏苡甘草汤方：麻黄去节，半两，汤泡 甘草一两，炙 薏苡仁半两 杏仁十个，去皮尖，炒上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服。有微汗，避风。
麻黄加术汤是湿家身烦疼，麻黄杏仁薏苡甘草汤是病者一身尽疼、发热，病因是伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。也就是类似于汗出入水中浴，类似于夏季大汗淋漓的时候吹空调冷风或者洗冷水澡，都容易导致邪气随着开泄的汗孔腠理而入。久伤取冷，类似于长期生活在寒湿阴冷的环境下，导致邪气入里。大家经常能够见到，一些住在阴面的底层的或者地下室的人，因为环境相对潮湿阴冷，得风湿的概率就比较高。门诊见到一些寒湿的患者，也会闲聊几句，其中一位患者告诉我，她在地下室的档案库工作，见不到阳光，这就是久伤取冷、久伤取湿，所以在药物治疗的同时，也鼓励适当活动、适当晒太阳，有助于疾病的治疗。
麻杏苡甘汤类似于麻杏甘石汤，麻杏甘石汤是太阳阳明合病，外邪里热，而麻杏苡甘汤是太阳阳明合病夹湿，太阳、阳明都不太重，所以麻黄、杏仁的剂量偏小，微微发汗，病机为湿热，热轻湿重，不用生石膏，直接用生薏米利湿的同时有一定清热的作用，治湿不利小便非其治也。在湿热的时候，利湿、利小便的重要性大于清热，让湿热随着小便而去。因此温病学派中，生薏米是常用的一个药物，在三仁汤中代表的是下焦淡渗之法。
麻黄加术汤和麻杏苡甘汤都是外邪夹湿，其中麻黄加术汤为寒湿在表，无明显热像，麻杏苡甘汤为湿热，因此强调了发热的症状，往往见到表邪未解，湿邪在表，表现为低热、身体酸痛沉重、苔白腻或黄腻、小便不利。
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