弥散性血管内凝血（DIC）是一种综合征，其特征是全身血管内凝血系统激活，导致纤维蛋白沉积在微血管和中小型血管中，从而导致器官功能障碍。与此同时，持续消耗血小板和凝血因子会导致血小板减少和凝血功能受损，从而可能导致严重出血并发症。DIC不单独存在，常继发于潜在的病因，表85-1列出了几种最常见的与DIC相关的疾病。

发病机制

• DIC的发病机制见图85-1。
• 组织因子释放入血似乎是凝血激活的主要机制。组织因子可由单核细胞或内皮细胞表达。
• 其他诱导因素包括Ⅹa因子的活化，活化因素包括癌症促凝物质、蛇毒、巨大创伤或胰腺炎患者的组织/ 细胞碎片。
• 生理性抗凝物质（如抗凝血酶、蛋白C系统）及由高水平的纤溶抑制剂PAI-1所导致的内源性纤溶机制下调使凝血机制的激活失衡。

临床特点

• DIC不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节，其主要基础疾病或诱因包括：严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。除原发疾病临床表现外，尚有DIC各期的临床特点，故临床表现复杂且差异很大。
• DIC四个时期的相关临床表现
• 早期高凝状态期可能无临床症状或轻微症状，也可表现血栓栓塞、休克；
• 消耗性低凝期以广泛多部位出血为主要临床表现；
• 继发性纤溶亢进期出血更加广泛且严重，难以控制的内脏出血；
• 脏器衰竭期可表现肝肾功能衰竭，呼吸循环衰竭是导致患者死亡的常见原因。
• DIC典型的临床表现如下：
• 1.出血：
• 自发性、多部位（皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位）出血，严重者可危及生命。
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• （近期科室收治的一例高处坠落伤患者，胸腹腔渗血，查：白细胞、血红蛋白、血小板明显下降，APTT明显延长，凝血功能障碍，皮肤多处斑疹）
• 2.休克或微循环衰竭：
• 休克不能用原发病解释，顽固不易纠正，早期即出现肾、肺、脑等器官功能不全。
• 3.微血管栓塞：
• 累及浅层皮肤、消化道黏膜微血管，根据受累器官差异可表现为：顽固性休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压、多器官功能衰竭。
• 4.微血管病性溶血：较少发生，表现为进行性贫血、贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染。
• 5.死亡率为30% ～ 85%，DIC的存在是脓毒症、创伤和其他基础疾病死亡率的一个最有效的预测因子。

实验室特点

• 原发病可影响DIC中出现的异常临床表现，因此必须用实验室数据阐明。
• 单个实验室检测结果不足以诊断或排除DIC。
• DIC的实验室检查包括两方面：
• 一是反映凝血因子消耗的证据，包括凝血酶原时间（PT）、部分激活的凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原浓度及血小板计数；
• 二是反映纤溶系统活化的证据，包括纤维蛋白原/纤维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体、血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）。
• 国际血栓与止血协会提出一个简单的评分系统，该系统使用血小板计数、PT、D-二聚体及纤维蛋白原水平作为依据（表85-2）。纤维蛋白原水平通常较高，因为纤维蛋白原是一种急性期蛋白，由于潜在的原因，其水平可能会显著增加。
• 血小板计数正常、纤溶产物显著增高、α2-抗纤溶酶及纤溶酶原低水平可将DIC与原发性纤维蛋白溶解综合征相鉴别。

鉴别诊断

1.血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：

TTP是一组以血小板血栓为主的微血管血栓出血综合征，其主要临床特征包括微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、发热和肾脏受累等。遗传性TTP系ADAMTS13基因突变导致酶活性降低或缺乏所致；特发性TTP因患者体内存在抗ADAMTS13自身抗体（抑制物）而导致ADAMTS13活性降低或缺乏；继发性TTP由感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病等因素引发。

2.溶血性尿毒症综合征（HUS）：

HUS是以微血管内溶血性贫血、血小板减少和急性肾功能衰竭为特征的综合征。病变主要局限于肾脏，主要病理改变为肾脏毛细血管内微血栓形成，少尿、无尿等尿毒症表现更为突出，多见于儿童与婴儿，发热与神经系统症状少见。HUS分为流行性（多数有血性腹泻的前驱症状）、散发性（常无腹泻）和继发性。实验室检查：尿中大量蛋白、红细胞、白细胞、管型、血红蛋白尿、含铁血黄素及尿胆素，肾功能损害严重；HUS患者血小板计数一般正常，血涂片破碎红细胞较少，血浆ADAMTS13活性无降低。

3.原发性纤溶亢进：

严重肝病、恶性肿瘤、感染、中暑、冻伤可引起纤溶酶原激活物抑制物（PAI）活性减低，导致纤溶活性亢进、纤维蛋白原减少、其降解产物FDP明显增加，引起临床广泛、严重出血，但无血栓栓塞和微循环衰竭表现。原发性纤溶亢进时无血管内凝血存在，无血小板消耗与激活，因此，血小板计数正常。由于不是继发性纤溶亢进，故D-二聚体正常或轻度增高。

4.严重肝病：

多有肝病病史，黄疸、肝功能损害症状较为突出，血小板减少程度较轻、较少，凝血因子Ⅷ活性（FⅧ∶C）正常或升高，纤溶亢进与微血管病性溶血表现少见，但需注意严重肝病合并DIC的情况。

5.原发性抗磷脂综合征（APS）：

临床表现包括：血栓形成，习惯性流产，神经症状（脑卒中发作、癫痫、偏头痛、舞蹈症），肺高压症，皮肤表现（网状皮斑、下肢溃疡、皮肤坏死、肢端坏疽）等；实验室检查：抗磷脂抗体抗体（APA）阳性，抗心磷脂抗体（ACA）阳性，狼疮抗凝物质（LA）阳性，BFP-STS相关抗体假阳性，Coomb试验阳性，血小板数减少及凝血时间延长。

治疗

• 快速有效地治疗原发病是最重要的，包括抗生素抗感染治疗、抗癌治疗、创伤的外科及药物治疗、死胎取出等。
• 由于大多数DIC患者病情危重，适当的支持治疗是必要的，包括输液、升压、透析、呼吸及呼吸机的管理。
• 没有确切证据表明输血治疗是“火上浇油”，凝血因子缺乏并出血的患者，接受外科手术或侵入性操作的患者需输注血制品。血小板减少时输注血小板，凝血因子缺乏时输注新鲜冷冻血浆或凝血因子浓缩物。
• 危重症患者需预防静脉血栓栓塞，推荐使用普通肝素或低分子肝素。
• 治疗量的肝素输注可改善DIC，然而其应用尚存在争议。一般来说，在缺乏足够的对照研究的情况下，没有可靠的临床证据支持在DIC中使用肝素是有益的。
• 对于暴发性紫癜（皮肤及皮下组织明显出血性梗死），明显血栓栓塞，且当血栓可能导致不可逆的组织损伤时，肝素治疗是有益的。在这些病例中，静脉输注500 ～ 750 U/h 剂量的普通肝素是足够的。
• 肝素的使用须个体化考虑，且充分权衡利弊。
• 重组抗凝血酶（1500 ～ 3000 U）或人活化蛋白C［drotrecogin alfa 24 μg/（ kg·h）连续输注4天］可改善DIC的实验室指标，但无法改善相关临床预后。这些干预治疗可使出血风险增加。
• DIC禁忌抗纤溶治疗，因其可增加血栓形成及微血管栓塞的风险，但当主要病程是原发性纤维蛋白（原）溶解，而非DIC时，可考虑抗纤溶治疗。
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• 2012版《弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识》治疗部分：
• DIC治疗原则：目前的观点认为，原发病的治疗是终止DIC病理过程的最为关键和根本的治疗措施。在某些情况下，凡是病因能迅速去除或控制的DIC患者，凝血功能紊乱往往能自行纠正。但多数情况下，相应的治疗，特别是纠正凝血功能紊乱的治疗是缓解疾病的重要措施。
• DIC的主要治疗措施：
• 1.治疗基础疾病及去除诱因：
• 根据基础疾病分别采取控制感染、治疗肿瘤、积极处理病理产科及外伤等措施，是终止DIC病理过程的最为关键和根本的治疗措施。
• 2.抗凝治疗：
• 抗凝治疗的目的是阻止凝血过度活化、重建凝血一抗凝平衡、中断DIC病理过程。一般认为，DIC的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子补充同步进行。临床上常用的抗凝药物为肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素。
• (1)使用方法：
• ①普通肝素：一般不超过12500 U/d，每6 h用量不超过2500U，静脉或皮下注射，根据病情决定疗程，一般连用3～5 d。
• ②低分子量肝素：剂量为3000—5000 U/d，皮下注射，根据病情决定疗程，一般连用3～5 d。
• (2)适应证：
• ①DIC早期(高凝期)。
• ②血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现(如器官功能衰竭)明显者。
• ③消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。
• ④除外原发病因素，顽固性休克不能纠正者。
• (3)禁忌证：
• ①手术后或损伤创面未经良好止血者。
• ②近期有严重的活动性出血。
• ③蛇毒所致DIC。
• ④严重凝血因子缺乏及明显纤溶亢进者。
• (4)监测：普通肝素使用的血液学监测最常用者为APTT，肝素治疗使其延长为正常值的1.5～2.0倍时即为合适剂量。普通肝素过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白1 mg可中和肝素100 U。低分子肝素常规剂量下无需严格血液学监测。
• 3.替代治疗：
• 替代治疗以控制出血风险和临床活动性出血为目的。适用于有明显血小板或凝血因子减少证据且已进行病因及抗凝治疗、DIC未能得到良好控制、有明显出血表现者。
• (1)新鲜冷冻血浆等血液制品：
• 每次10～15 ml／kg，也可使用冷沉淀。纤维蛋白原水平较低时，可输入纤维蛋白原：首次剂量2.0～4.0 g，静脉滴注。24 h内给予8.0～12.0 g，可使血浆纤维蛋白原升至1.0 g/L。
• (2)血小板悬液：
• 未出血的患者PLT ＜ 20 × 10e9/L，或者存在活动性出血且PLT ＜ 50 × 10e9/L的DIC患者，需紧急输注血小板悬液。
• (3)FⅧ及凝血酶原复合物：偶在严重肝病合并DIC时考虑应用。
• 4.其他治疗：
• (1)支持对症治疗：
• 抗休克治疗，纠正缺氧、酸中毒及水电解质平衡紊乱。
• (2)纤溶抑制药物治疗：
• 临床上一般不使用，仅适用于DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验证据，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或唯一原因的患者。
• (3)糖皮质激素治疗：
• 不作常规应用，但下列情况可予以考虑：
• ①基础疾病需糖皮质激素治疗者。
• ②感染中毒性休克合并DIC已经有效抗感染治疗者。
• ③并发肾上腺皮质功能不全者。
• 在重症监护室工作时，我们经常会遇到一些弥散性血管内凝血患者，常见的病因为：高处坠落伤所致的复合伤，或者烧伤科转入的大面积火焰烧伤，热射病，蛇咬伤，或者产科相关疾病（胎盘早剥、羊水栓塞等），或严重感染、输血反应等等，接诊此类重症患者时，要提高重症医师的自身意识，尽早识别该类疾病，必要时需请血液科团队协助，尽早干预，遏制疾病恶化，提高该类危重患者救治的成功率。

参考内容：

1.中华血液学杂志2017年5月第38卷第5期，中华医学会血液学分会血栓与止血组

2.2012版的《弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识》

3.医脉通血液科《 弥散性血管内凝血》