2型糖尿病综合管理的药物选择

2型糖尿病综合控制目标

HbA1c的控制目标

糖尿病患者HbA1c目标的制定应综合考虑患者的年龄、预期寿命、病程、并发症以及合并症严重程度等诸多方面。

(1) HbA1c<8.0%

对于具有较大年龄、较短预期寿命、较长病程、曾发生过严重低血糖或未察觉的低血糖、有明显大血管或微血管并发症或严重合并症的患者，HbA1c控制目标可适当放宽至7.0%~8.0%。

(2) HbA1c<7.0%

对大多数非妊娠成年糖尿病患者，HbA1c<7.0%可降低微血管并发症发生风险。

(3) HbA1c<6.5%

对具有较长预期寿命、较短病程，且未合并心血管疾病的患者，如无低血糖或其他药物不良反应，建议采用更加严格的HbA1c＜6.5%。

(4) HbA1c<5.7%

HbA1c为5.7%~6.4%的人群是发生糖尿病的高危人群，推荐进行早期筛查、随访及干预，HbA1c控制至<5.7%可有效延缓甚至预防其发展为糖尿病。

血压的控制目标

(1)血压<130/80 mmHg

对于糖尿病病程较短、较为年轻、健康状况较好且无明显大血管并发症的患者，血压控制至<130/80 mmHg。

(2)血压<140/90 mmHg

对于高龄、健康状况不佳、存在靶器官损害甚至合并严重冠心病患者，强化降压可能会由于脏器血流灌注压不足而产生严重不良后果，可适当放宽目标值至140/90 mmHg。

血脂控制目标

（1）未合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<2.6 mmol/L。

（2）合并ASCVD：LDL-C<1.8 mmol/L。

（3）合并或未合并ASCVD：三酰甘油(TG)<1.7 mmol/L。

代谢综合达标

代谢综合达标即HbA1c<7.0%、血压<130/80 mmHg和LDL-C<2.6 mmol/L。

2型糖尿病降糖药物治疗规范

2型糖尿病降糖药物治疗流程

早期联合治疗可增加降糖作用的持久性，兼顾体重和心肾保护等临床效益。其中以二甲双胍、SGLT2抑制剂以及DPP-4抑制剂为代表的口服降糖药三联方案，可针对糖尿病多重病理生理机制，具有优化降糖、心肾保护、减低体重及保护胰岛β细胞功能等作用，适用于大多数的2型糖尿病患者。

2型糖尿病胰岛素治疗方案

胰岛素常规治疗路径

启动胰岛素治疗要点

• 对于2型糖尿病患者，在改善生活方式以及非胰岛素类降糖药物联合治疗的基础上，如HbA1c仍未达标，应尽早(3个月内)启动胰岛素治疗。

• 对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L且伴有明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者，可考虑采用短期(2周~3个月)胰岛素强化治疗。

• 对于胰岛素治疗的患者，应密切监测血糖，尽可能避免发生低血糖，并注意评估患者的体重变化及是否合并脂肪肝等。

• 如血糖已控制达标，则应依据胰岛功能和体重变化情况等及时对治疗方案进行调整。

2型糖尿病患者的高血压管理

• 首选降压药物为血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。

• 为有效控制血压，需要联合使用其他降压药物如钙通道阻滞剂(CCB)、小剂量利尿剂、β受体阻滞剂等，也可选用复合药物，如ARB+噻嗪类利尿剂，在伴有肾功能损害的患者中，应综合考虑患者情况合理选择降压药物及调整降压目标。

2型糖尿病患者的抗血小板治疗

• 糖尿病伴心血管高危人群可应用抗血小板治疗，阿司匹林应用需要考虑患者的高危因素、性别、年龄及出血风险分层管理。阿司匹林的适宜剂量范围为75~100 mg/d。

• 对于不能耐受阿司匹林者可应用血小板二磷酸腺苷受体(P2Y12)拮抗剂氯吡格雷(75 mg/d)作为二级预防。

2型糖尿病合并冠心病的管理规范

• 控制血糖，优先使用具有明确心血管获益的SGLT2抑制剂或GLP-1受体动剂。

• 已知冠心病的患者，排除禁忌后用阿司匹林和他汀类药物治疗，并考虑使用ACEI或ARB以减少心血管事件风险。

• 既往有心肌梗死的患者，应该在心肌梗死后持续使用β受体阻滞剂至少2年。

• 病情稳定的充血性心衰患者，若无禁忌，建议使用SGLT2抑制剂及二甲双胍。病情不稳定或因心衰住院的患者，应避免使用二甲双胍。

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参考资料：

①《国家标准化代谢性疾病管理中心代谢病管理指南（第二版）》

②《2型糖尿病合并心血管疾病诊断和治疗行业标准》