浅析吴鞠通之酸甘化阴法的运用

周鸿雲1陈炜3 赵琼 2* 林文静 2刘茜玮4管志伟1， 2李珊珊2

吴鞠通延续并发展前人温病学说， 著述《温病条辨》， 开创三焦辨证。 吴氏在《温病条辨》 中立法用药颇具特色， 重视以法统方、 以法释方的组方原则， 采取一条一辨、 一方一证、 方证对应的论治方法。 书中以上、 中、 下三焦分属定位，充分运用性味配伍理论， 明确标注用法选方， 为后世探究“酸甘化阴” 及其复法的配伍运用提供了良好的示范。[1]“五藏， 主藏精者也， 不可伤， 伤则失守而阴虚， 阴虚则无气。”（《灵枢· 本神篇》）， 吴氏传承《内经》 思想， 重视温病过程中阴伤的存在， 主张“存得一分正气， 便有一分生机”， 认为津液存亡关系温病的疗效、 转归、 预后， 将顾护阴液视为温病治疗的第一要义， 强调顾护阴液应贯穿温病治疗始终。

1 三焦之酸甘化阴法

酸甘化阴法是中医药传统特色性味合化配伍理论的典型代表， 其以酸味药与甘味药的灵活配伍， 互相增强合化， 以达养阴生津等目的， 其临床运用广泛。[2,3,4]吴氏传承《内经》 思想， 重视阴液， 以养阴保津作为温病治疗的第一要务， 其以性味配伍理论为指导， 以法统方， 将酸甘化阴法及其复法灵活运用于温病上、 中、下三焦， 贯穿温病治疗始终， 充分展现了酸甘化阴法在温病养阴过程中的重要意义。 石岩等 [5] 认为目前的新型冠状病毒肺炎可归属风寒湿疫范畴， 结合其临床特点推荐《温病条辨》 顾护津液思想作为新冠治疗过程重要参考。 吴氏对酸甘化阴的灵活配伍使用独具特色， 对酸甘化阴法理论研究及临床运用均具有良好的指导意义。 同时， 吴氏在《温病条辨》 中的选药组方对现代疾病治疗仍具有极大的参考指导价值， 如张会永等 [6] 通过新型冠状病毒肺炎相关临床报道， 对比分析《温病条辨》， 发现对应条文 15 条、 方剂 18 首、 药物 46 种， 其中涉及酸甘化阴法的方剂有 3 首， 即椒梅汤、 减味乌梅丸以及麦冬麻仁汤。 同时， 曹鹏等 [7] 认为新冠肺炎的核心病机为涩滞气机， 耗伤精津， 并结合吴鞠通等有关燥病的阐释， 提出应效法清燥救肺汤以攻燥治病贯穿新冠治疗始终。

1.1 上焦之酸甘化阴法

邪在上焦，“手太阴暑温， ……汗多脉散大， 喘喝欲脱者， 生脉散主之”， 暑性升散， 最易耗气伤津， 气虚不能摄津， 则“汗多脉散大”， 耗散太过， 则“喘喝欲脱”。 吴氏以酸味之五味子配合甘味之人参、 麦冬以酸甘化阴生津， 甘味补养正气， 正气充足， 则津液化生有源；“守阴所以留阳， 阳留， 汗自止也”， 酸性收敛， 则可防气津继续耗散。 三药配伍， 补而不燥、 组方精练、 力专效宏， 方中酸甘配伍效用明确， 主次分明， 补气生津的同时体现了以阴涵阳， 以阴合阳的组方思想。 吴氏又以此方去人参， 加沙参、 丹皮、 生地， 以甘寒易甘温， 又酸甘化阴， 治疗上焦伏暑， 热入血分见舌赤、 口渴、 汗多之症， 既清解伏于血分、 过时而发的暑热之邪， 又能滋阴生津， 解渴止汗， 即“太阴伏暑， 舌赤口渴汗多， 加减生脉散主之。 此邪在血分而表虚之证也”。 王世华等 [8] 通过文献研究， 发现古籍中对于生脉散的记载运用广泛， 经数据挖掘表明， 涉及古籍近百本， 适应病症对应条文三百余条， 病种范围涉及内外妇儿， 用于各种原因引起的气阴两伤之证，以中上二焦病症为主。 同时， 现代研究表明， 生脉散对于糖尿病、 心血管疾病等人体多个系统的疾病均具有显著的治疗效果， 同时在新冠肺炎气阴两虚阶段展现治疗价值， 是以酸甘化阴法治疗气阴两虚的经典代表方剂。[9,10]

1.2 中焦之酸甘化阴法

邪入中焦， “疟伤胃阴， 不饥不饱， 不便， 潮热， 得食则烦热愈加， 津液不复者， 麦冬麻仁汤主之”。 胃主受纳腐熟水谷， 喜润恶燥， 感受暑湿虐邪， 耗气伤阴， 损及胃之阴阳， 气逆不降， 阴虚不濡， 阳虚不运， 均可见“不饥不饱”，症见“潮热”， 则偏于阴伤， 胃阴受损， 虚热内生， 则“得食则烦热愈加”。 吴氏认为“复胃阴者莫若甘寒， 复酸味者， 酸甘化阴也”， 故以酸甘化阴之麦冬麻仁汤治之。 方中以甘寒之麦冬、 火麻仁生津， 滋阴， 润燥， 甘入脾胃， 故可复胃阴之损， 火麻仁并走大肠， 兼可润肠通便； 以酸味之生白芍、 乌梅肉敛阴生津， 酸甘相合， 增强益胃养阴生津之功。 同时酸入肝胆， 酸甘合化， 亦可补养肝胆阴伤，《难经正义》 云： 胆汁“感肝木之气化而成， 人食后小肠饱满， 肠头上逼胆囊，使其汁流入小肠之中， 以融化食物， 而利传渣滓。”《医学一见能》 云：“胆者， ……主升清降浊， 疏利中土”。 肝气协助胃气以升降疏利， 胆汁协助胃液消化以受纳腐熟，“见肝之病， 知肝传脾”， 脾胃阴伤亦可损及肝胆津液， 肝气受损则失于疏泄， 津液受伤则胆汁分泌不足， 因此影响胃的受纳之功、 通降之性， 故见“不饥不饱”， “不便”。 因此， 该方以酸甘化阴之法， 补养脾胃肝胆之阴伤， 使得胃阴得复， 肝胆受养， 则肝胆气机疏利， 胃气受纳通降如常。 临床运用此方治疗老年气虚津亏型便秘效果优良 [11] ， 同时， 张会永等 [6] 通过文献研究发现， 该方可被用于治疗新型冠状病毒肺炎恢复期。

1.3 下焦之酸甘化阴法

邪入下焦，“久痢伤阴， 口渴舌干， 微热微咳， 人参乌梅汤主之”。 吴氏认为在排除湿热客邪存在的前提下， “因其久痢， 阴液太伤， 热病液涸， 急以救阴为务”， 故以酸味之乌梅、 木瓜敛阴生津， 兼可涩肠止泻， 以止泻下之急；“于救阴之中， 仍然兼护脾胃”， 久泻久痢， 耗伤脾胃气阴， 则气血生化乏源， 故以甘味之人参、 莲子、 山药等健脾益气； 甘得酸助， 则补养得力， 酸得甘合， 则生津有源， 故酸甘合化， 増强益气生津之效， 以达急救存阴之效。 小儿阴常不足， 脾常虚， 易患泄泻等症， 泄泻之症， 最易津伤， 津伤及气， 致气阴两虚， 本方用药清灵， 益气养阴生津之效专， 故目前临床常被用于治疗小儿泄泻之气阴两伤之证[12] ， 并有实验证实该方疗效确切， 体现了酸甘化阴法多层次-多靶点的治疗机制。[13 ， 14 ， 15]

2 三焦之酸甘化阴复法

吴氏通过临床的细致观察辨证， 充分认识到在温病实际的临床中， 气血阴阳往往相互消长， 互相影响， 致使病情常见寒热虚实错杂， 体现在疾病病机的复杂多样， 单纯酸甘化阴法的运用则不能满足临床的实际需要。 因此吴氏通过临床经验积累， 并总结前人经验， 在《温病条辨》 中的选方用药提出了多种酸甘化阴法的复法运用， 认为“凡复法者， 皆久病未可以一法了事者”， 展现了酸甘化阴法适应临床的灵活多样性， 指导后世临床。

2.1 酸甘化阴辛甘化阳复法

治上焦暑温太阳中暍所致“发热恶寒， 身重而疼痛， 其脉弦细芤迟， 小便已，洒然毛耸， 手足逆冷， 小有劳， 身即热， ……可与东垣清暑益气汤”。 此方以“酸甘化阴辛甘化阳” 复法配合苦寒泻热法， 治疗上焦暑温， 寒热错杂者。 阳气者，卫外而为固也， 炅则气泄， 今暑邪干卫， 故发热身重； 阴伤已成， 故“数下， 则淋甚”； 气虚伤阳， 故“若发其汗， 则恶寒甚”。 因此， 方中选用甘味之黄芪、 人参、 白术等， 酸味之五味子， 辛味之升麻、 青皮； 酸与甘合， 健脾益气、 养阴生津， 辛与甘合， 辛甘化阳， 温运脾气； 脾气健运， 则暑温湿邪可解， 佐以苦寒燥湿之黄柏， 清解暑湿热邪。

又有“辛甘为阳酸甘化阴” 复法之参芍汤， 治疗痢疾久治不愈， 久病及肾，久痢伤阴， 阴损及阳， 下焦肾之阴阳受损， 温运收摄无权， 则见“少腹气结， 有似癥瘕”。 方以“参、 苓、 炙草守补中焦， 参、 附固下焦之阳， 白芍、 五味收三阴之阴， 而以少阴为主”。 方中酸甘辛合用， 酸甘化阴， 敛阴止泻， 辛甘化阳，温肾助阳。 研究表明， 该方现在仍可用于治疗腹泻型肠易激综合征、 干燥综合征以及心脑血管疾病等， 疗效确切。[16,17]

2.2 酸甘化阴酸苦泄热复法

治下焦“暑邪深入少阴消渴者， 连梅汤主之； 入厥阴麻痹者， 连梅汤主之；心热烦躁神迷甚者， 先与紫雪丹， 再与连梅汤”。 连梅汤以“酸甘化阴酸苦泄热”之复法治疗暑邪热入少阴、 厥阴， 下焦真阴亏竭致消渴； 筋脉失养， 肝风欲动，四肢痉挛麻痹； 手厥阴心火亢盛， 心胸烦躁。 方中麦冬、 生地、 阿胶长于滋肾阴而柔肝御风； 以黄连泻心火， 以乌梅之酸以生津， 合黄连以酸苦泄热， 合麦冬、生地以酸甘化阴。 故手足厥阴、 少阴并病， 虚实夹杂之证， 均可用连梅汤治之，脉虚大而芤者， 加甘味之人参增强酸甘化阴， 益气扶正。 连梅汤同样沿用至今，如在糖尿病领域， 尤其是在糖尿病周围血管并发症中疗效确切 [18， 19] 。

2.3 酸甘化阴辛淡为阳复法

治下焦“久痢小便不通， 厌食欲呕， 加减理阴煎主之。 此由阳而伤及阴也”。此方以“酸甘化阴辛淡为阳” 之复法治疗下痢日久， 脾胃阳虚， 久病及肾， 阳损及阴， 阳虚不化， 阴液枯竭， 故见小便不利； 脾胃阳虚， 运化不利， 则厌食欲呕。附子、 炮姜、 茯苓理脾胃肾之三阳， 熟地、 白芍、 五味子收三阴之阴； 全方相合，酸甘化阴、 辛淡为阳， 阴中求阳、 阳中求阴， 津液得复， 阳气得温， 则痢疾自止，小便通利， 食欲如常。

2.4 酸甘化阴辛苦通降复法

治下焦“久痢伤及厥阴， 上犯阳明， ……乌梅丸主之”， 又有“暑邪深入厥阴， ……上下格拒者， 椒梅汤（即乌梅丸） 主之”。《伤寒论》 中以乌梅丸治疗肝气犯胃之厥阴吐蛔， 吴氏以此方治疗久痢伤阴， 寒热错杂以及暑邪深入厥阴， 上下格拒之证， 体现了“酸甘化阴辛苦通降” 复法的配伍运用。 方中以甘味之人参、当归， 补气和血， 酸味之乌梅敛阴止泻、 兼可驱蛔， 辛味之川椒、 桂、 附等辛温散寒、 兼可杀虫， 苦寒之黄连、 黄柏清热燥湿， 全方酸甘合化， 益气敛阴生津，辛苦通降， 温阳燥湿； 现临床用治寒热夹杂之久痢、 蛔厥等症。 吴氏以此方去细辛、 当归、 附子、 人参， 加半夏、 吴茱萸、 茯苓， 成减味乌梅丸， 方以“酸苦为阴辛甘为阳” 复法， 刚柔并济， 治疗厥阴三疟， 日久不已， 损及阳明， 阴阳两伤，寒热错杂之“劳则发热， 或有痞结， 气逆欲呕” 之证。 现代临床中， 乌梅丸对肠易激综合征、 溃疡性结肠炎等疾病具有良好的治疗效应。 现代学者利用网络药理学方法证实， 乌梅丸经配伍产生多种活性成分并参与多种生物途径以发挥治疗效应， 采用现代技术证实其配伍的经典性及实用性。[20]

2.5 其他

吴氏大定风珠、 三甲复脉汤、 专翕大生膏三方运用酸甘咸复法， 以鳖甲、 牡蛎等重镇咸寒、 血肉有情之品复合酸味之白芍酸甘化阴， 重镇潜阳， 填补温病邪热久羁所耗损之下焦肝肾真阴， 柔肝息风， 潜阳安神。 治疗温病下焦肝肾阴伤，“时时欲脱者”、“甚则痉厥者”。 又有酸甘微辛法之苦酒汤， 以苦酒（即米醋）合半夏、 鸡子， 酸甘化阴、 消肿敛疮， 复以辛温散结， 治疗温病热入少阴， 阴液耗伤， 虚火上炎， 咽喉不利， 甚至生疮不能语。 又有酸甘兼涩法之地黄余粮汤，以熟地、 五味酸甘化阴， 填补肾阴， 合禹余粮固涩救阴， 治疗久痢气阴耗伤， 中气下陷。 以及酸甘辛温兼涩法之三神丸， 以五味子、 补骨脂、 肉豆蔻， 三者相合酸甘化阴， 辛甘温阳， 兼可涩肠止泻， 阴阳并补， 治疗久泻久痢， 脾肾阳衰， 下焦不固。

3 结语

从《温病条辨》 中对酸甘化阴的运用， 可见酸甘化阴法贯穿于温病三焦传变治疗的始终。 上焦暑伤肺津， 治以酸甘化阴生津解渴、 止汗复脉； 中焦病变， 邪从上焦而来， 伤及中焦胃阴， 治以酸甘化阴以复胃阴； 下焦下痢日久损及肝肾之阴甚， 治以酸甘化阴以滋补肝肾， 填补真阴。 酸甘化阴及其复法的灵活运用， 展现了性味组方及临床病机的复杂多样， 酸甘和合， 气虚得补， 津伤的生。 又如人参乌梅汤等方， 在儿科临床应用中， 对于儿科热性疾病所致津伤口渴、 下痢日久等收效甚佳， 体现吴氏用方延用至今， 意义深远。 吴氏全书对于酸甘化阴法的应用在三焦病变中展现了不同的药物配伍， 并基于病情的复杂性， 论述了酸甘化阴法与辛甘、 辛淡、 酸苦等法合用所成复法， 大大扩展了酸甘化阴法的临床应用，其学术价值高， 值得临床探究和效仿。