2013年全球疾病负担研究显示，尽管特定年龄人群的死亡率下降了39％，但心血管疾病（CVD）导致的全球死亡人数在1990至2013年间上升了41％。全世界范围内导致死亡的病因中，缺血性心脏病已经从1990年的第四位上升为第一位（增长了41％），中风从第五位上升为第三位（增长了50％）。如图1所示，主要和致命的心血管事件的发生率在高收入国家（HIC）最低。根据预测，到2020年底，近四分之三的全球死亡率和80％的心血管疾病负担（按损失的伤残生命年测量）将会发生在有85％的世界人口居住的中低收入国家（LMIC）。人口增长和老龄化一直在促进这些变化的发生。
图1：不同收入水平国家的心血管（CVD）事件及死亡
自上世纪70年代以来，高收入国家心血管疾病的发病率和死亡率大幅度下降，其中死亡率平均下降了50％，而英国、美国和芬兰等国家的死亡率甚至下降了75％。由于危险因素最初呈现方式的不同以及各国所实施策略的不同，不同的危险因素对不同的国家所造成的影响也各不相同，但是在高收入国家，饮食更健康，吸烟率更低，高血压等危险因素的管理更完善，急性心血管事件的处理更先进，二级预防也更有效。虽然高收入国家取得的这些成就令人印象深刻，但是在一些贫穷国家及边缘化人群中，心血管疾病的发病率和死亡率仍然很高。
2011年9月，联合国发表政治声明，表示到2025年，要减少25％的由心血管疾病、癌症、糖尿病及慢性呼吸系统疾病所造成的早期（＜70岁）死亡率，随后这一目标转变为一项非传染性疾病（NCD）行动计划（“25×25”）。该行动计划明确了八个指标来衡量整个目标的进展情况，包括：（1）降低升高的血压；（2）减少吸烟；（3）增加体力活动；（4）减少钠的摄入；（5）减少酒精的有害使用；（6）阻止糖尿病和肥胖症的发病率上升；（7）改善心血管疾病的预防性药物治疗及信息咨询；（8）对于用来管理非传染性疾病的可负担的基本技术和基本药物，提高其可用性。然而，除非克服高效地管理心血管疾病的障碍，否则，这些目标恐怕难以实现。鉴于缺血性心脏病和中风是增加全球心血管疾病负担的主要因素，所以本文着重关注了这两者及相关危险因素。另外，本文还总结了心血管疾病预防和管理的具体实践与证据的差距（即证据-实践差距），阻碍消除证据-实践差距的相关障碍，以及资源效益型干预措施要实现的目标。最后，我们在群体、个体和医疗卫生系统的层面上回顾了一些可克服现有障碍的新型的、资源效益型策略。
心血管疾病预防和管理的证据-实践差距
一项前瞻性城乡流行病学（PURE）的研究数据说明，在心血管疾病的预防和管理方面，确实存在着一定程度的证据-实践差距，该研究对17个高、中、低收入国家的630个城市和农村社区进行了纵向队列研究，并且研究范围一直在扩大，目的是纳入25个国家的800个社区。为了在35-70岁人群获得一个具有代表性的样本 ，这项研究对社区的人群进行公正、系统地筛选，并完成了标准化的问卷调查、血压等生命体征的测量以及实验室相关检查，最终获得了社区人群的基本统计学资料、药物使用情况以及发生过的临床事件。PURE的数据表明，高血压的管理在全世界范围内都不是很理想，特别是在中低收入国家（图2）。首先，大约一半参与PURE研究的高血压患者并不知道自己患有高血压。第二，尽管大多数知道自己患有高血压人接受了治疗，但也只有少数人（<20％）能够把血压控制在合格范围内，即收缩压（sbp）小于140mmhg和舒张压>
图2：不同收入水平国家的高血压的分布，认知，治疗和控制
高收入国家和中低收入国家在心血管疾病患者的急性管理方面也存在着重要的、可调控的差异。例如，高收入国家中曾得过急性心肌梗死的患者在出院时更有可能接受偱证药物的治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷和他汀类药物（比值比= 2.3，95％可信区为1.2-4.5），并且与中低收入国家的人相比，更容易接受经皮冠状动脉介入治疗（比值比= 19.7，95％可信区间为10.5-37）。
PURE研究还发现，心血管疾病患者的二级预防药物治疗也不是很理想（图3）。低收入国家中，既往患有缺血性心脏病或中风的参与者里，有超过75％人没有服用任何药物用于二级预防，而高收入国家的这一比例却不到10％。其他一些研究也证实了这一类似的差距。例如，2005年世界卫生组织对中低收入国家医疗机构内的患者进行了一项研究，该研究发现，在缺血性心脏病患者中，只有81％的患者使用阿司匹林，48％的患者使用β受体阻滞剂，40％的患者使用血管紧张素转换酶 （ACE）抑制剂，30％的患者使用他汀类药物。而脑血管疾病的患者用药率更低。总的来说，这些研究和其他一些研究均说明，心血管疾病预防和管理的证据-实践差距是全球性的，而在中低收入国家，这一差距更加明显。
图3：不同收入水平国家的卒中和缺血性心脏病患者服用的药物数量
CVD-心血管疾病，LMIC-中低收入国家，LIC-低收入国家，HIC-高收入国家，MI-急性心肌梗死，HF-心力衰竭，IHD-缺血性心脏病。
高效管理心血管疾病的障碍
在消除心血管疾病预防和管理的证据-实践差距前,需要先克服阻碍最佳实践的障碍。中低收入国家中，研究人员迄今为止一直未对这些障碍的系统评价予以重视，但现在这种状况正在有所改变。例如，Khatib和他的同事们通过定量和定性的报告对高血压的认知障碍、治疗障碍和随访障碍进行了系统评价。本文概述了病人、医护人员、医疗卫生系统或政策层面的障碍（表1）。以后研究者可以采用一些能够确定哪些改变是必要的而哪些改变能够产生预期效果的方法，进行进一步的研究，以阐明这些障碍如何相互组合以及如何克服这些障碍。
尽管在许多收入水平不同的国家都可以找到阻碍心血管疾病最佳管理的障碍，但某些障碍却仅仅存在于特定环境下。还有一点必须指出的是，一些阻碍心血管疾病零级预防的障碍与主要在患者和卫生系统层面出现的障碍发生了重叠。理想的心血管疾病零级预防目标包括从不吸烟，健康饮食，充足的体力活动，理想的血压、血糖、血脂，和正常的体重指数。阻碍实现这些目标的障碍往往与患者有限的认知，动机以及不利的周围环境有关，而这种环境尚未得到可促进年轻人心血管健康的适当医疗政策及政府领导层的支持。
患者层面的障碍
患者层面上的两类重要障碍能够对实践最佳的心血管疾病预防和管理产生影响。首先是内部障碍， 包括：缺乏对自身状况的认知（如患有高血压或需要二级预防），没有症状时或药物引起副作用时不愿服用药物，以及难以坚持治疗方案，特别是当治疗方案很复杂时。这类障碍可妨碍最佳的药物依从性以及生活方式的改变。一些患者认为药物并非正常所需，服用药物是在提醒他们自己是“不健康的”。在一些中低收入国家中，药物的使用和依从性可能受到来自替代或传统医学信念的负面影响，替代或传统医学认为疾病字面上是“不舒服”或不适，并且药物应只用于急性病，而不是用于预防。第二类患者层面的障碍是外部障碍，包括：缺乏适当的医疗资源，以及缺乏获得医疗服务的成本，即直接成本（例如购买药物）或相关成本（例如运输成本或咨询医务人员的费用）。
医护人员层面的障碍
根据医护人员的知识，态度和行为可将障碍分成三类 。知识相关障碍包括：专业医护人员无法全面掌握大量医学知识，医护人员在偱证地管理心血管疾病及相关危险因素方面的培训不足，以及不适当的危险分层。态度相关障碍包括不愿意接受偱证医学指南，缺乏改变当前实践模式的动机，即保守，以及认为指南难以实施或认为指南并不会导致所期望的结果。行为相关障碍包括妨碍行为改变的环境因素和外部因素，这些因素均可限制最佳实践，如：实施指南建议所需的时间和资源不足，以及不相符的财政措施。中低收入国家中，医疗工作者少而患者多的现象使得每个患者被查看和询问的时间有限。而指南的复杂性被认为是另一个可以影响行为改变的因素。目前用于诊断和管理心血管疾病及相关危险因素的指南都比较复杂，并且在一些资源有限的环境下很难实现。例如，美国联合国家委员会（JNC）8概述了一个用于识别和管理高血压患者详细循证医学指南。但是，该方法很复杂，并且随着年龄、共患病、种族的变化而变化。此外，它包括三种不同的药物治疗策略，这些策略涉及多达6个步骤，并且需要多次去诊所以诊断高血压并采取治疗，最终把血压控制在指南推荐的水平。这些特征均限制了初诊医生在高收入国家中使用这些高收入国家所制定的并且在中低收入国家更加不实用的指南。
在高收入国家中，初诊医生可得到多方面均有质量改进的干预措施的支持，其中包括自动化风险评估，计算机化的决策支持，以及用于改进指南实施的审查和反馈工具，可就算这样，也难以证明实施过程和最终结果会有所改进。即使如此复杂的干预措施是有效的，在中低收入国家的基础医疗机构内，实施这些干预措施也很具有挑战性。
医疗卫生系统层面的障碍
参考世界卫生组织医疗卫生系统的架构可对医疗卫生系统层面的障碍进行分类，架构由六部分构成：（1）领导/管理；（2）医疗融资；（3）卫生人力资源；（4）医疗产品和技术；（5）信息和研究；（6）服务的提供（表1）。与这些组成部分相关的障碍包括：受过充分培训的医生和专职医疗人员数量有限；缺乏用于降低服务成本的医疗融资或预付款机制；不利于预防的支付结构。一些常用的治疗心血管疾病的偱证药物在中低收入国家的普及率远不及高收入国家，如中低收入国家的许多医院、诊所、社区药房就没有他汀类药物和ACEI类药物。而即使中低收入国家有这些偱证药物，人们往往也买不起。例如，尽管治疗心血管疾病的药物成本（他汀类药物，ACEI类药物，β受体阻滞剂和阿司匹林）小于高收入国家平均月收入的1％，但在印度农村，他汀类药物或ACEI类药物的成本分别达到家庭平均月收入中位数的50％和20％。各个收入水平的国家都存在医疗融资相关障碍，但中低收入国家的这类障碍更加明显。在中低收入国家，国内生产总值的1-2％由政府承担用于健康保险，而在高收入国家这一比例达到了１２％。而且，在中低收入国家，大部分医疗费用都是自己承担，这就造成了巨大的医疗花费及融资困境，并对穷人和未投保人产生了不同的影响。许多中低收入国家在实现全民医疗覆盖方面取得的有限进展加剧了这种微观经济负担。虽然包括印度（中低收入），巴西，中国，和南非（中高收入）在内的几个中等收入国家正在逐步取得进展，但这些国家仍面临着重大的挑战，包括不愿意或没有能力募集必需的资金，加之政治意愿也不是很强烈。许多中低收入国家在发展领导和治理方面并未取得很大的进展，例如，普遍很薄弱的控烟政策就反映出了这些国家在烟草控制方面不够重视，以及在制定和实施公共卫生政策方面能力有限，还反映出了在国际烟草公司压力下政府的腐败及脆弱。
因此，识别资源有限环境中患者、医护人员和医疗卫生系统层面的特定障碍，对于采取有效的策略以缩小证据-实践差距是很有必要的。
表1：利用循证医学证据治疗心血管疾病的障碍
HIC-高收入国家，LMIC-中低收入国家
资源效益型策略的目标
理解可显著增加心血管疾病全球负担的可控因素跟理解妨碍询证地管理心血管疾病的障碍一样重要。人们其实早就认识到，通过改变危险因素的总体分布能够最大程度地获得健康。如果目标是减少有害产品（无论是烟草，酒精还是能量密集型食物）的暴露，这一目标的实现都需要在群体水平结合价格、可用性和市场营销三方面采取行动。然而，这样的策略应该旨在识别和管理一些特殊人群的策略，这类人群，特别是当他们与代谢性危险因素相关时，可从针对高风险人群的更多干预措施中获益。
INTERHEART研究和INTERSTROKE研究在世界范围内确定了缺血性心脏病和中风是最重要的可控危险因素。吸烟，高血脂，高血压和糖尿病占了80％。而减少前三个危险因素已被清楚地证明可减少重大的心脏不良事件的发生。首先，烟草每年造成大约600万人死亡以及超过一万亿美元的经济损失。使用群体策略进行烟草控制被认为是重要的和具有成本效益的。其次，超过 90,000人参与的14个随机对照胆固醇治疗试验的协作荟萃分析显示，5年中，低密度脂蛋白（LDL）每降低1 mmol / L，总死亡率相对危险度降低12％，主要心血管疾病事件降低23％，心肌梗死降低26％，冠状动脉再血管化降低24％，中风降低17％，主要血管事件降低21％ 。这种效果甚至在低患病风险人群及低密度脂蛋白水平低于平均值的人群中也能看到。第三，超过160000参与的29项降压治疗试验的协作荟萃分析显示，在4至5年内应用药物将收缩压降低5mmHg能将患缺血性心脏病的风险降低20％，中风的风险降低28％，发生主要心血管事件的风险降低22％，但是这一优势在收缩压大于140mmHg的患者中最明显。因此，侧重于群体措施（如烟草控制）及个体措施（降低高风险人群或相应指标增高人群的血压和脂质）的策略可以在减少心血管疾病方面产生非常大的益处。
PURE研究（表2）表明，在超过4年的随访中，20％的心血管疾病事件发生在5％的先前具有心肌梗死（MI）或中风史的人群中。此外，66％的心血管疾病事件发生在41％的高血压人群中（具有高血压病史或在单次测量时收缩压大于 140mmHg）。PURE研究还指出，29％的心血管疾病事件发生在21％的吸烟者中。总的来说81％的主要心血管事件（心血管性死亡，心肌梗死，中风，和因心衰住院）发生在55％的特定人群中，这些人要么吸烟，要么有高血压，要么有心血管疾病史，抑或是以上因素的组合。尽管糖尿病毫无疑问是一个重要的危险因素，并且与血管性死亡的危险比为2.32（95％可信区间 2.11-2.56），但其合并烟草，高血压和既往心血管事件仅将未来心血管事件的发生率从81％增加到84％。由于糖尿病危险因素与心血管疾病危险因素有所重叠，所以相比积极地减少吸烟、控制血压和二级预防，控制血糖的证据还不太明确。如果未来10-15年内吸烟减少30％，高血压控制改善30％，二级预防改善30％，可以将全球范围内的心血管疾病事件的总体发生率减少25％。此外，在住院期间和出院后使用阿司匹林、他汀类药物、ACEI类药物和β受体阻滞剂可降低超过80％的急性冠状动脉综合征所导致的死亡率。因此，总的来说，这些措施可能对全球心血管疾病死亡率产生重要影响，并且是世界心脏协会开发心血管疾病路线图的基础。美国人群中也已有了类似的发现， 其中87-92％经历过致命性或非致命性心肌梗死的患者前期至少有一种主要的心血管危险因素。在考虑吸烟，高血压，心血管疾病史这三个因素的前提下进行危险因素评估，可为一级预防和二级预防的目标人群提供简单而廉价的筛选。虽然添加血脂这一指标可提高对心血管疾病危险因素评估的鉴别，但是这在资源有限的国家里成本可能过高。在心血管疾病患者、患有糖尿病人群或高风险人群（基于非实验室危险因素评分）中添加他汀类药物而不进行血脂评估，估计会是一种具有成本效益的策略。
表2：PURE研究中不同亚组发生的心血管事件数（百分比）
1、CVD-心血管疾病，FPG-空腹血糖；2、PURE研究中（n=152609），4年的随访里，不同亚组发生的心血管事件数（百分比），突出了大部分事件发生在目前吸烟者、高血压患者和有心血管病史人群中。
预防和管理心血管疾病的资源效益型策略
预防和管理心血管疾病的策略应基于：（1）证明对患者有利且具有成本效益的证据；（2）在资源水平不同的环境中实施此类策略的可行性；（3）扩大实施范围且持续有效的能力；（4）社会政治的认可度。以下实例详述了询证的资源效益型干预措施，用以解决三方面问题：（A）群体健康；（B）一级和二级预防；（C）医疗卫生系统中预防和管理心血管疾病的缺陷。表3总结了支持下列策略的证据质量。
表3：防治心血管疾病的资源效益型策略的相关证据
WHO-世界卫生组织，CVD-心血管疾病，NPHWs-非医疗卫生工作者
*A级证据：对多个群体的进行了评估，或数据来源于多个随即临床试验或荟萃分析。
B级证据：对有限数量的群体进行了评估，或数据来源于单个随即临床试验或非随机试验。
C级证据：对非常有限的群体进行了评估，或仅仅只有专家的共识、病例研究或治疗标准支持。
群体健康策略
烟草防控政策
尽管在过去的三十年里高收入国家的吸烟率有所下降，但由于中低收入国家香烟消费的增加，全球香烟销售额却持续上升。所以就需要一个双管齐下的策略来应对这一局面。短期内，减少烟草相关健康问题的最有效方法就是帮助吸烟者戒烟，因为在未来二三十年里，大多数于烟草有关的发病率和死亡率将来自30岁以上的吸烟人群，而长期内，即在未来的30至60年内，防止青少年和青壮年吸烟将会非常有必要。世界卫生组织明确了六项循证的烟草控制策略，即“MPOWER”（表4），其包括了以上两种方法。MPOWER策略符合世界卫生组织烟草控制框架公约（FCTC）的规定，这一公约概述了烟草控制的政策措施（表5）。据估计，如果在23个中低收入国家全面实施“烟草控制框架公约”，十年后，可以累计避免500多万人死亡。“烟草控制框架公约”规定的措施被认为在降低吸烟率方面是具有成本效益的，并且在中国每人每年仅需要0.14美元，而在俄罗斯只需要0.49美元。 然而，尽管几乎所有国家都签署了“烟草控制框架公约”，但在中低收入国家，该公约的执行滞后而且烟草营销仍然很普遍。这表明，各国不仅要颁布控制烟草营销的法律，而且还要对其执行。可遗憾的是，在乌拉圭和牙买加等国家，仍面临着巨大的挑战。
表4：世界卫生组织的“MPOWER”控烟措施58。
表5：世界卫生组织烟草控制框架公约核心规定59
饮食政策
高收入国家的数据表明，在饮食中增加水果和蔬菜，减少饱和脂肪，并消除反式脂肪，可降低缺血性心脏病的患病风险。然而，类似的数据仅在少数中低收入国家中可以得到。因此，现在迫切需要在饮食模式与高收入国家有着显着不同的中低收入国家进行大量研究。在这些研究开展前，就像烟草控制一样，关注价格、可用性和营销的群体策略仍会是最有效的措施。可是，健康食品往往是人们负担不起的，部分是因为水果和蔬菜在中低收入国家中非常昂贵。同样与烟草一样，能源密集型食品的传播正在受到贸易自由化推动。
预防和管理心血管疾病的个体策略
简化心血管疾病危险因素的筛选和管理方法
由于目前心血管疾病高危人群的诊断和管理具有局限性，所以简单且具有成本效益的策略就显得很有必要，这种策略可用于处理三种发现于55％的超过35岁人群中的可控危险因素（即高血压，吸烟和二级预防），PURE的研究中，这三种因素存在于81％的主要心血管疾病事件中（表2）。可是，如上所述，许多高血压检测和管理的指南都推荐：应该在有多次血压升高情况下开始治疗。而其他一些指南则推荐：应该充分评估心血管疾病及药物相关的并发症后开始治疗。这些指南建议可能会对早期有效治疗造成阻碍。PURE的研究数据显示，基于3次测量的平均值，大约90％的初始收缩压大于160mmHg（2期高血压）的人在一年内的数次随访中一直处于高收缩压（> 140 / 90mmHg）状态，因此满足高血压的现有诊断标准（表6）（Yusuf，2015年出版）。此外，74％的单纯收缩压在140-159mmHg之间并且合并另一种心血管危险因素或心血管病史的患者在随访时收缩压会大于140mmHg。这些数据支持简化的筛选过程（例如，患者有一次收缩压> 160mmHg就开始抗高血压治疗）以诊断和治疗高血压。
世界卫生组织所建议的诊断和管理策略无需昂贵的分层测试，并且是具有成本效益的。这些策略包括：基本技术的使用（听诊器，血压计，血糖试纸等）；简单的非实验室危险因素评估；指南推荐的一般心血管疾病药物（表6）。这种评估和管理心血管危险因素的简化方法能够对高血压、吸烟和心血管疾病的二级预防（包括血脂异常的管理）等可控危险因素应用简化的处理措施，并能够减少目前的证据-实践差距。此外，这种简化的方法可以克服许多常见的障碍，包括时间有限，成本大，复杂以及与现有指南易混淆。
表6：不同的血压标准下，无高血压病史但在多次随访下收缩压大于140mmHg的参与者占研究者的比例
SBP-收缩压，MI-心肌梗死，TIA-短暂性脑缺血发作，DM-糖尿病
注：使用欧姆自动化血压计在单次随访中测量3次血压，取平均值；（数据来源：Yusuf，2015年发表的PURE研究数据）
急性心血管疾病的资源效益型管理
自20世纪70年代以来，高收入国家心血管疾病的死亡率显著降低，达到50％至75％，这是由不同因素造成的，其中就包括对急性缺血性心脏病的处理更加完善。但由于对急性心肌梗死早期行经皮冠状动脉介入治疗或对急性中风（在症状发作的4小时内进行计算机断层扫描）行溶栓治疗在许多中低收入国家很难得以广泛实施或者并不是资源效益型选择，所以一些其他的急性干预措施就显得很有必要。 阿司匹林和链激酶用于ST段抬高型心肌梗死患者的紧急院内管理被认为是具有成本效益的，并且可以在中低收入国家的30-69岁的患者中避免335000个伤残调整寿命年数。此外，世界卫生组织认为，氯吡格雷、β受体阻断剂、ACEI类药物、利尿剂和他汀类药物是治疗急性冠状动脉综合征、中风和急性心力衰竭的必需药物（表7）。确保心肌梗死后能够应用这些询证药物，并通过消除共同支付降低患者费用，可改善药物依从性并降低首次主要血管事件的发生率而不增加整体医疗费用。
表7：根据世界卫生组织基本药物清单，在初次诊疗中实施基本的心血管药物预防所需的核心药物清单88。
IHD-缺血性心脏病
适当且可负担的心血管疾病联合疗法增加了心血管疾病的管理方法
复方制剂的使用改变了对传染性疾病（例如人类免疫缺陷病毒[ HIV ]和结核病）的治疗。原则上，这种方法也可以应用于心血管疾病危险因素的管理上。目前，充分地治疗心血管疾病危险因素需要多种药物，这往往会使患者的依从性将低并最终导致较差的临床疗效。由于单种药物往往不足以控制血压，所以欧美国家的高血压指南推荐联合使用复合降压药物以更好地控制血压。一种包含阿司匹林（用于高风险患者和二级预防）、他汀类药物及降压药物在内的偱证药物的“复方制剂”，可导致心血管疾病事件的发生风险累积降低75％。在TIPS（The Indian Polycap Study）1和2的研究中，通过观察“复方制剂”对危险因素造成的影响发现，这种制剂预计可在未患心血管疾病的中等风险群体中将患冠心病的风险降低62％，患中风的风险降低48％。Wald等人的交叉随机对照试验表明，在参与危险因素控制计划的个体中，通过使用复方制剂而减少的危险因素能够足以将患心血管疾病的相对风险降低60-70％ 。使用多种药物减少心血管事件（UMPIRE）试验已经证实，与常规应用多种药物相比，使用复方制剂可显著改善患者的依从性。最后，最近出版的一篇文章指出，只要依从性高（大于90％）,改变生活方式与使用复方制剂相组合就可以减少80％的心血管事件。2014年的一项系统评价指出，与安慰剂或单种药物相比，使用心血管药物的复方制剂改善了对危险因素的控制以及患者的依从性。一项评价“复方制剂”对临床事件影响的随机临床试验也正在进行中。然而，目前的证据支持使用组合方法，即一种包含使用复方制剂、改变生活方式和用以改善依从性的策略在内的方法。可负担的并且含有偱证的心血管药物的一般组合疗法可以简化心血管疾病的危险因素管理，并解决两种已确定的可控因素，即高血压和二级预防。目前，大多数国家（除了印度的一些地区和几个中美洲国家外）的公共医疗卫生系统无法提供价格合理的复方药物。这种情况限制了可选择的治疗方法并使开处方变得复杂化。此外，由于需要多次询问医护人员以便充分地控制危险因素，所以患者和医疗卫生系统的花费均有所增加。在中低收入国家，使用复方制剂已被证明是具有成本效益的。对23个中低收入国家的高危人群应用包含他汀类药物、阿司匹林及两种复合降压药物在内的治疗方案超过10年的时间，据估计会在平均每人1.08美元（0.75-1.40美元）的成本下减少1800万心血管疾病造成的死亡。然而，复方制剂的真实成本高于以前的模式（即印度每月3.90-7.80美元）。但这个成本仍远远低于患者购买联合药物单一组分的成本（即印度的28.4美元），仍然被认为是具有成本效益的。
医疗卫生系统策略
与非医疗卫生工作者（NPHW），社区卫生工作者（CHW）和治疗支持者进行任务分担
由于心血管疾病的巨大负担（以及识别血压升高人群或已患血管性疾病人群相对简单）和当前医疗卫生系统的局限性，与非医疗卫生工作者或社区卫生工作者进行任务分担可能是实现世界卫生组织“25×25”目标的有效策略。中低收入国家的经验表明，基本慢性病管理的要素适用于非医疗卫生工作者，并且往往能够得到较好的临床预后。一项通过任务转变治疗非洲艾滋病患者的系统评价表明，相比以医生为中心的模式，非医疗卫生工作者可向更多的患者提供具有成本效益且高质量的治疗。此外，任务转变已被证明是一个潜在有效且可负担的策略，可用于可改善非传染性疾病治疗的可及性。这种策略获得了世界卫生组织的任务转变-全球建议和指南的支持。
表8：与防治心血管疾病的资源效益型策略有关的知识差距，及接下来的步骤
*CVD-心血管疾病，LIMC-中低收入国家，PURE-前瞻性城乡流行病学研究，FCTC-烟草控制框架公约，LHWs-非专业卫生工作者，NPHWs-非医疗卫生工作者，WHO-世界卫生组织
任务转变或任务分担也已被成功地用于高收入国家。有证据表明护师、护士或社区卫生工作者采用的方案可以改善血压、血脂、糖化血红蛋白，以及对某些慢性病的管理。任务分担不仅对中低收入国家有利，而且，由于高收入国家内的一些高患病风险/低社会经济地位地区的心血管疾病负担加重、人群易患病以及资源有限，所以它也可能会对这些地区有利。使用以上所述的评估和管理心血管疾病的简化方法，再结合适当的医师监督以及随时可买得到的心血管药物的复方制剂，也许会在中低收入国家不同的医疗机构中可靠、安全、有效地实现与非医疗卫生工作者的任务分担。然而，实现这一目标，还需要解决阻碍其广泛实施的因素，包括:安全性的担忧；对于健康有无明确益处；保留员工存在困难；重新构建卫生人力资源的需要，包括对非医疗卫生工作者进行情境化培训以接受关键的心血管疾病筛查和管理技能以及限制非医疗卫生工作者从一系列有限的药物中开具处方的能力。后者在许多国家是一个明显的限制。尽管这些障碍阻碍了策略的实施，但非医疗卫生工作者在克服阻碍最佳实践的障碍方面，可能是一个具有成本效益的策略，并通过改进风险人群的筛选方法、信息咨询及医疗管理帮助实现世界卫生组织的“25×25”目标。
如上所述，患者对于指南推荐药物和生活方式改变的坚持，仍然是实施最佳治疗的障碍。然而，在其他慢性疾病（例如南非艾滋病患者的治疗策略）中，用以改善相应依从性的机制也可能适用于心血管疾病危险因素的管理。例如，治疗支持者，即无偿的、患者指定的朋友或家人，能够帮助患者最大程度的坚持推荐的治疗方案并规律地见医生，而且已被证明对于艾滋病患者是有效的。在非医疗卫生工作者或医护人员所指导下，治疗支持者可以帮助心血管疾病患者或高危人群进行有效的自我管理，因此在资源受限的环境中是一个有效的策略。
任务分担和任务转变只是一个更加全面的策略所建议的组成部分，这一策略的目的是增加医疗卫生系统人员的经验和培训。除了初诊医生和专科护士之外，药剂师、非医疗卫生工作者、社区卫生工作者、乡村志愿者、治疗支持者和社区团体对于克服困扰当前医疗卫生系统的财力及人力资源的限制至关重要。政府正逐渐实施覆盖基本药物、诊断试验以及心血管疾病治疗方法的全民医保政策，这对于减少医疗行业中的不公平至关重要。
最后，尽管不只适用于心血管疾病，但一个全面的医疗卫生系统策略也将考虑融资的问题。虽然本文中所描述的许多干预措施和政策能节省成本，但仍有一些需要额外的成本投入。由于全民医保被列入可持续发展的目标，以及人们日益认识到其对健国际健康权利义务所做的贡献，如今它已被牢牢地列入国际议程。因此，那些主张对心血管疾病的预防和治疗进行改善的人，必须先利用全民医保的最新研究证据，解决医疗融资问题。最后，当巴基斯坦和孟加拉国等国家从低收入状态转变为中低收入状态时，将非传染性疾病计划纳入可持续发展目标刺激了一些贫穷落后的国家开始对潜在的心血管疾病负担采取措施。尽管PURE研究纳入了坦桑尼亚和津巴布韦两个低收入国家，但研究进度将会因这两个国家缺乏研究能力而受阻，特别是在农村地区，因此，在低收入国家，这一问题应该作为研究资助者首要考虑的问题。
总结
心血管疾病导致的死亡人数占全球非传染性疾病所致死亡人数的大部分，其中约80％发生在中低收入国家。大量的证据支持本文的结果。然而，各收入水平不同的国家之间均在知识方面存在着差距，特别是一些中低收入国家。表8概述了与防治心血管疾病的资源效益型策略有关的知识方面的差距，并提出了可减少这些差距的后续方法。本文利用了目前可获得的证据证实了,心血管疾病的预防和管理方面存在着重要的证据-实践差距，特别是在一些中低收入国家。通过对中低收入国家的高危人群采用资源效益型策略和群体水平的政策，以调控一些主要的可控因素，如吸烟、高血压和二级预防心血管疾病，有助于在一些国家实现甚至超过到2025年减少25％的早期死亡率的预期目标。策略包括：（1）有效的控烟措施；（2）对心血管疾病患者或高危人群采用简化的筛选及管理方法；（3）对于简化的且具有成本效益的治疗方案（如针对多种心血管疾病进行预防性药物治疗），提高其可用性及可负担性；（4）通过任务分担（非医疗卫生工作者参与）及优化自我管理（治疗支持者参与）简化医疗服务。
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