《灵枢·邪客》曰：“卫气昼行于阳，夜行于阴。卫气独行于阳，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”此即我们常说的阳不入于阴。所有能导致阳不入阴的因素都会导致失眠。
一、痰湿壅滞三焦
卫气出入的通道是少阳三焦，痰湿阻滞了三焦，卫气就无法顺利进入阴，人就会处于清醒状态。我们要做的就是把这些垃圾清理干净。经曰“胃不和则卧不安”，脾胃功能减弱是痰湿产生的根源，痰湿反过来又会阻碍脾胃功能，形成恶性循环。胃以通降为顺，如果痰湿降不下去，就会积热，胃络与心相连，热就会沿着经络影响到心，又加重失眠。
此证常见舌苔厚腻、脉滑、口中粘腻、口干不喜饮、腹胀、头晕等。痰湿不太重的用半夏秫米汤，痰湿重的可选用温胆汤或平陈宁心汤。平陈宁心汤是邢斌老师组的方子，由平胃散和二陈汤化裁而来。组方为：半夏、茯苓、陈皮、苍术、厚朴、甘草、菖蒲、远志。他认为半夏、茯苓、苍术、菖蒲必须大量用效果才好。
二、阴血亏损
阳入于阴后，需由阴血涵养，阴血一虚，包不住阳，阳就会浮出来，导致不寐。治疗上只要补足阴血即可，经典方剂为天王补心丹。宁波名老中医王晖的经验方酸甘宁心汤也适合此证，组方为：酸枣仁、小麦、甘草、麦冬、百合、龙齿。
三、血络瘀阻
有些失眠与血瘀气滞相关，血府逐瘀汤有特效，详见血府逐瘀汤新解。
四、热扰心神
心火旺盛，热扰心神以致不寐，治疗上需清火，方选栀子豉汤、朱砂安神丸、黄连阿胶汤、升降散等。赵绍琴、邢斌都有升降散治疗气郁化火型失眠的验案。
五、心脾两虚
思虑太过，损伤心脾，伤于心则阴血暗耗，神不守舍；伤于脾则食少形瘦，血虚难复。这是个复合证型，其实就是心血虚加脾气虚。临床常见面色不华，体倦神疲，心悸健忘，纳差，舌淡，脉细弱或涩或虚濡或弦。选用归脾汤。
六、肝郁气滞
肝郁证临床上很常见，小柴胡汤、逍遥散、越鞠丸等都可随证选用。肝郁更常见的是与他证兼夹，与痰湿夹杂可用柴芩温胆汤，化火可用丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤等。
临床其实很少见单一证型，往往是多个证候间杂，所以很考验辨证选方用药能力。
酸枣仁汤
酸枣仁汤是最经典的治疗失眠的方剂，但它的组方比较难理解，我比较接受陈潮祖老先生的解释。他认为本方是从营血不足、血行不利、三焦湿阻、热扰心神四个方面论治，酸枣仁养血安神，川芎活血行瘀，茯苓利湿使三焦无阻，知母清三焦之热，甘草调和诸药。不过本方以酸枣仁为君药，养血安神为首位，其他病机都是辅助。陈老认为酸枣仁需用20g，川芎量小兴奋中枢神经，量大才能抑制中枢神经，所以他川芎用20g，茯苓10g、知母10g、甘草5g。
樊正伦老师酸枣仁汤的用量为酸枣仁12g捣碎、川芎6g、知母6g、茯苓12g、甘草6g。张旻认为酸枣仁6g、9g也可以起效。我觉得如果小量就能取效就不要用大量。
陈潮祖使用酸枣仁汤治疗失眠，常用加减如下：阴血不足加生地、玄参、麦冬；瘀血为主加赤芍、桃仁；湿浊阻滞为主加半夏、远志、石菖蒲；热象显著加栀子、淡豆豉、石膏。治疗心悸加龙骨、牡蛎；治疗盗汗加桑叶、丹皮、滑石、牡蛎；治疗眩晕、痰湿较重加半夏、竹茹；气虚加人参麦冬、五味子。
姚荷生姚老认为酸枣仁汤很适合治疗胆怯心慌、触事易惊、多梦易醒、脉弦细的心胆气虚证，此方为治疗心气、心血俱不足的主方。我们对此讨论了一下，我们认为害怕是正气虚、气血弱的表现，此时应该补益正气为主。而樊正伦针对害怕、心慌、多梦、易惊醒之症，常用桂枝加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤合琥珀。
汤春燕认为酸枣仁汤更多的是养心肝阴血，阴血补足了阳气才能补上，只有有形之血才能载无形之气。此方中补气的是甘草，川芎行血，将血带到不足的地方去。她应用酸枣仁汤的经验是：血虚去川芎，血热川芎换丹皮，舌尖不红的去知母。受到春燕的启发，我觉得酸枣仁、川芎是个不错的肝体阴用阳的药对。
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张旻说合欢皮、合欢花治疗失眠效果也很好。肉桂可治疗兼怕冷的失眠患者，如果心阴不足，还可用麦冬代替黄连和肉桂组方。我说酸枣仁、夜交藤是失眠常用药对，如果情绪不佳可合用合欢皮。
雷畅说她老师治疗失眠常用远志、生龙牡。远志可用于心烦失眠患者。张旻说远志、菖蒲化痰作用好，适合舌苔偏厚的，少苔之人不合适。对于痰湿中阻，影响心肾相交的失眠，用茯神15-30g效果很好，但现在茯神太贵又有很多假货，也可以用大剂量茯苓代替。
我说远志、菖蒲除了化痰还有安神益智作用，孔圣枕中丹用龟板、龙骨、远志、菖蒲治疗读书善忘，姚荷生甚至用此方治好过遗精过多导致的智力减退。安神定志丸用远志、菖蒲、茯苓、茯神、龙齿、党参、朱砂治疗气虚易惊、恐怖、失眠多梦。这些药是很难得的可以对神产生作用的药物。
曹静贤说失眠有一部分是上热下寒，可以用柴胡桂枝干姜汤。黄煌还用温经汤治疗失眠，温经汤其实也是治疗上热下寒的。
宋姝说肝郁型失眠可以用柴芩龙牡加枣仁，酸枣仁她曾用到过60g，患者反馈晨起不清醒。
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