郭某，男，时年65岁，初诊：2002年4月7日。
5年前无明显诱因出现右侧胸闷痛，就诊于多家医院，给予西药、中药等治疗后未见明显缓解。4年前开始右侧胸痛加重，隐痛为主，持续数秒到数十秒不等，活动后或情绪变化时明显，与饮食无明显关系，夜间多发，间断外院门诊就诊（具体不详），未见明显缓解。3周前因胸闷痛加重，就诊于某省人民医院，查心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP、冠脉造影等一系列检查，确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性支气管炎伴肺气肿，予PCI治疗后症状稍缓解（未见报告、治疗过程不详），但时有胸闷痛，疲倦乏力，纳眠差等不适。患者及家属寻求中药治疗，遂于门诊就诊。
【首诊证候】
症见：时有胸闷痛，以隐痛为主，伴有颈肩部疼痛，凌晨3点左右加重，自诉休息后可缓解，与呼吸相关，吸气末疼痛加重，时常叹息，气促，活动后加重，偶有咳嗽，少痰，口干口苦，疲倦乏力，时有周身酸痛，胃脘部胀满，嗳气，纳呆，眠尚可，二便调，舌红，苔少，脉弦细。
【辨证论治】
西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI术后）。
中医诊断：胸痹。
辨证：气滞心胸，痰浊阻肺。
治法：理气宽胸，化痰平喘。
处方：枳壳15克、厚朴15克、丝瓜络15克、蜜麻黄5克、紫苏子15克、蜜枇杷叶15克、桑椹20克、麦芽20克、炒白术20克、前胡15克、紫菀15克、百合30克，共7剂。水煎服，日1剂。
【随诊过程】
二诊：2002年4月14日
胸闷痛、颈肩部疼痛、气促明显缓解，偶有咳嗽，少痰，口干，无口苦，疲倦乏力，胃脘部胀满，嗳气，纳眠尚可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方去蜜麻黄、蜜枇杷叶、桑椹、前胡、百合；加桂枝10克温通阳气，路路通15克祛风通络，炙甘草15克调和诸药。共7剂。
三诊：2002年4月21日
右侧胸部隐痛较前好转，偶有少许胸闷，偶有咳嗽，无气促，疲倦乏力，胃脘部胀满较前好转，偶有嗳气，胃纳尚可，眠差，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方去丝瓜络、路路通；加制远志、酸枣仁各15克宁心安神。共7剂。
四诊：2002年5月12日
无明显胸闷痛，偶有咳嗽，少痰色黄，右侧牙龈肿痛，鼻塞，疲倦乏力，纳眠尚可，二便调，嘴唇偏红，舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方加白芷10克辛温散风，蜜百部15克润肺下气，法半夏10克燥湿化痰，牛膝15克引火下行。共5剂。
随后在门诊间断治疗近半年余，诸症悉平。
【按语】
中医认为肝主一身之气机，调理五脏气机之升降出入，故五脏之中肝与情绪变化最为密切。情志与胸痹关系尤为密切，肝主藏血、主疏泄。若情志过极，气郁不畅，肝气郁结，疏泄功能异常，则气机失调，气滞不畅，不能推动血行，则为瘀血，且津液失其疏布，聚而成痰成湿，痰瘀互结，痹阻心脉，不通则痛。另肝藏血功能失司，血虚心脉失养，不荣则痛。明《薛氏医案》曰：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”认为胸痹虽病位在心，但与肝密切相关。此患者为胸闷痛日久，肝失疏泄，心气郁结，加上脾气虚弱，津液聚而生痰，痰浊内生，而出现心脉不通，不通则痛，出现胸闷痛不适，情绪变化时加重，伴有颈肩部酸痛、常叹息、周身酸痛；肝郁气滞，横逆犯胃而出现胃脘部胀满、嗳气、口干口苦；肝失疏泄，肝旺侮肺，肺气上逆而出现气促、咳嗽等；舌淡暗红、苔少、脉弦细均为气滞心胸、痰浊阻肺之象。治疗应以疏肝理气宽胸、健脾化痰、止咳平喘为主。
初诊时用枳壳理气宽中、化痰消积，厚朴行气消积、降逆平喘，丝瓜络通经活络，蜜麻黄、紫苏子、蜜枇杷叶、前胡、紫菀等降肺气、止咳化痰，炒白术、麦芽健脾和胃，桑椹固肾精；二诊时胸闷痛、气促、咳嗽等明显缓解，但胃脘部胀满，嗳气等不适，考虑仍有气滞与胃脘及心胸，故用路路通辛散苦燥，祛风活络通经，桂枝温通心阳，炙甘草味甘，与桂枝、路路通伍用加大补阳之力，“辛甘化阳而补阳”；三诊时偶有胸闷痛等不适，但出现眠差、疲倦乏力，考虑为心气虚、心肾不交，故用远志、酸枣仁，交通心肾。四诊时胸痛已消，止咳、平降虚火为主。
（本案编者：张曈 主治医师）
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