原创 杨雅阁喻刚陶有强 胡希恕经方医学 2023-11-14 21:02 发表于北京
胡希恕经方医学
胡希恕先生曾经指出“辨方证是辨证的尖端”。
经方医学体系，临证中依据症状反应辨六经易，辨方证难，而方药之中，具体药物用量的确定更难。
本文医案及老师讲解，根据冯世纶老师在第26期、29期传承班期间《少阴病证治概论》与《太阴病证治概论》讲稿录音整理而成，老师通过具体医案讲解桂枝与附子的用药经验，临证如何做到方证对应及药证对应。
医案一：胃肠神经官能症案
顾某，女，66岁，邹城。
初诊2011年6月14日：尾骨、腰及臀部疼痛遇冷加重，臀部一痛小腹就胀气，气上嗳气，声响非常大，如呼吸机开动，下午17:00开始打嗝一直到第二日天明方止，此打嗝症状约有15-16年，失眠20年，同时打嗝也严重影响睡眠，出汗多，起夜2次，大便可，苔白腻，脉沉弦细。
辨六经属太阳太阴合病，辨方证为茯苓饮加桂枝汤证。
清半夏15g 党参10g 陈皮30g 枳实10g 苍术10g 茯苓15g 桂枝10g 生姜15g。
九诊2011年10月11日：上方据症变化加减2个多月，症状改善不明显，因述：左臀部环跳一痛就打嗝，怕冷腰部尤甚。
辨六经为少阴太阴合病，辨方证为茯苓饮合桂枝加附子加桂汤证。
桂枝15g 白芍10g 炙甘草6g 党参10g 苍术10g 茯苓12g 枳实10g 清半夏15g 陈皮30g 川附片15g 生姜15g 大枣4枚。
服药一周，腰痛减，打嗝变化不大。心感惭愧，患者无怨言，始终不渝来诊4个月，反尔安慰医者，仔细分析，辨六经辨方证是对的，是否是用量不足？于是原方不变，只是增桂枝为20g。
十诊2011年10年25日：嗳气已，其他症亦渐好转。
按：本例病程长达15年，属慢性病，证属太阴合并表证，六经辨证是正确的，关键是方药的对应，具体讲是桂枝用量的对应，用桂枝不仅解表，更突出的是降冲逆。
老师讲解此案：
姓顾的老太太是邹城的，住在孟府旁边，2011年6月14日来诊了，这个老太太有点客气，她说“尾骨、腰及臀部疼痛遇冷加重，臀部一痛小腹就胀气”，老太太山东话吧，“我这个病一疼，这小肚子胀气就打嗝，气上嗳气，那个响声非常大”，她拿个手机，录了音让我们听一听，她因为睡着了打嗝，她不知道，她女儿给她录的音，我们听了听，听了后，那个声音像什么啊？原先最早的咱们国家使的电动呼吸机的声音，“咚...咕隆...”，那么个声音，下午17点就开始打嗝，睡觉时更明显，到第二天早晨才止,这种打嗝症状有15-16年，失眠20年，打嗝严重影响睡眠，出汗多，夜尿2次，大便还可以，苔白腻，脉沉弦细，我们当时辨六经是太阳太阴合病，辨方证是茯苓饮加桂枝。
当时辨证啊，就是认为她是轻微的表证，加上桂枝就行了，实际上我们说辨对了吗？吃了以后，知道是不对的，因为这病人来回了好多趟啊，从邹城跑到北京，已经跑了第九次了。
有一次来了以后啊，我们看，不对证，改成了少阴太阴合病，改为茯苓饮合桂枝加附子加桂汤，桂枝加了15g，而且加了川附片15g，治疗以后，腰痛有些减轻，打嗝变化不大，真是啊呀，我们挺着急的，她倒安慰我们。
我们非常惭愧，治疗这么长时间了，老太太非常体谅，还给我们道歉。
她来了以后，她说：“上次我给你们说瞎话了。”
我说：“怎么回事？”
她说：“上回没效，我怕你们生气，我说我有效。”
我说：“是我们没能耐，没给你治好，我们不生气，请你多原谅”。
后来仔细辨证，我们看辨证对了吗？头一次辨证没对，茯苓饮加桂枝好像不对，疼的厉害，所以辨成了少阴了，加了桂枝也加了附子，这个少阴太阴合病，应该是对了吧？怎么还不见效啊，是不是桂枝量不够啊，把桂枝加量，后来加到20g ，结果过了半个月，老太太又来了，告诉我们她好了。
这里头桂枝降逆有个体会，在这里头，其他证都辨对了，太阳太阴合病不对，少阴太阴辨对了，其他药用对了，桂枝量不够，降逆气力不够，桂枝量加到20g见效了。
老太太还不错，见效了，还来了告诉我们，说“我好了”。
哎呀，一般人好了，哪还又跑一趟，这个患者非常的可爱可敬。我们应该尽心为患者服务。
这个病人有个分析吧，到了第十诊才好了，这个病例辨证辨对了吧，有些慢性病并不是一下就治好了，做到方证对应，做到药的对应，每个药用多少，量的多少并不见的说有个固定的量，桂枝谁说用10g就行了，时方派、温病派，我好多的老师，我开桂枝，“啊，你开这么量大”，那个时候叫“钱”，我开3钱，他给我改成1钱半，我给有的老师抄方的时候，用桂枝，他就肯定的每次就是这样，3钱他改成1钱半，所以对桂枝的认识，有从临床体会，还要看原文的体会。
桂枝是干什么的，是降冲逆的，经方有个特殊的认识，不一样，跟时方派不一样，时方派认为桂枝是辛温散风寒，它不能用于热病、热证的，你看看用药十讲，咱们方剂书都是这么讲的，他们对桂枝的认识就不对，跟经方不一致，所以他就不会用桂枝。
这个病例长达15年，属于慢性病，证属于太阴合并表证，六经辨证是正确的，关键是方药的对应，具体讲的是桂枝用量的对应，桂枝不仅解表，更凸显的是降冲逆，我们有这点体会吧。
医案二：风湿病案
刘某，男，65岁。
初诊2010年11月13日：三年来双膝关节痛，左膝为重，无四逆，口中和，无汗出，多年耳鸣，大便日2行，苔白根腻，脉细弦。
辨六经为少阴太阴合病，辨方证为桂枝加苓术附汤证。
桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 生姜15g 大枣4枚 苍术15g 茯苓12g 川附子10g。
结果：初诊川附子用10克，服一周未见变化；二诊川附子用15克，服一周仍未见变化；三诊增川附子18克，四诊增川附子为25克，皆无明显变化，当五诊川附子用30克时，则关节痛全然消失。
按:此是表里合病而表证重而里证轻者，表里同治。方证对应，不仅是药证对应，还包括量的对应。
老师讲解此案：
这是新疆来的，三年来双膝关节痛，左膝为重，无四逆，口中和，无汗出，多年耳鸣，大便一天2次，苔白根腻，脉细弦，判断他是太阳病啊还是少阴病啊，从这个字面上讲，你判断一下，没写恶寒，这个非常不典型，有些我们的病历问诊可能写的有些不仔细吧，但是我们临床见到这个病人一看，认为这个关节疼痛时间这么长了，一般不是太阳病，而是少阴病，我们辨六经为少阴太阴合病，辨方证为桂枝加苓术附汤证。
这是一般的量，我们写的川附子，实际是黑顺片，从10g开始，最初啊用10g ，服1周没见变化，患者从新疆来的，好家伙，人家特意来看病的，在这住着，不容易，二诊川附子升到15g，当时怕中毒啊，没有见效，吃了一周没变化，又把附子增至18g，后来四诊把川附子增到25g，没有明显变化，所以证明啊，不是个阳证，是个阴证，吃附子不觉着热，所以没有恶寒仍然是个阴证，主要是关节疼痛。
胡希恕说过“一般的风湿疼痛多与少阴有关”、“痹症多离不开少阴”，有些症状我们没写，恶寒什么的，只是说合并其它症状，没有明显的四逆，我们辨证是少阴太阴合病，后来五诊一看，这个病人挺有耐心的，治疗一个月了，还来找我们，我们心里也觉得对不起人家，赶快想办法吧，把附子增到30g，吃到30g的时候，关节疼痛好了。
这里头啊，这是吃了附子逐渐累加的效果吗？可能有，但是用到的附子的量也是个关键，所以这里头附子的制剂啊，当今是有问题的，给我们了个经验教训，这是我们2010年治疗的，2011年欧阳卫权说“现在的附子最少要用15g”，目前的附子量得用大量的，也可以逐渐的加量，不至于附子中毒，药量用到恰到好处，做到方证对应才能见效，方证对应不仅是药证对应，桂枝加附子加苓术，这个方证对应了，但是量不够，它也不叫对应，量也得注意。
体会：
中医将药物的应用指征称之为“药证”。
桂枝与附子，是临证中最常用的经方本草。黄煌教授在《中医十大类方》中把桂枝、附子的应用指征称之为“桂枝证”、“附子证”，桂枝证由两部分组成：1.发热或自觉热感，易出汗，甚或自汗，恶风，对寒冷敏感，关节痛；2.自觉腹部有上冲感或搏动感，心动悸，易惊，烘热，失眠。附子证身冷畏寒、精神萎靡、倦卧欲寐、脉沉细微弱、舌质淡苔白滑润，为“虚寒证”，为“阴证”。
吉益东洞先生在《药征》中将桂枝药证总结为“主治冲逆也，旁治奔豚头痛、发热恶风、汗出身痛”；将附子药证总结为“主逐水也，故能治恶寒、身体四肢及骨节疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷，而旁治腹痛、失精、下利”。
中医不传之秘在于药量，很多中医名家对某些中药的用量令人叹为观止，如张锡纯先生临证妙用生石膏，量大者或至七八量而力挽狂澜；火神派吴佩衡先生附子用量有达400者，人称“吴附子”；汪承柏教授“凉血活血重用赤芍”治疗重型淤胆性肝炎，赤芍用量达300g；黄仕沛教授对大剂麻黄的应用得心应手，在病情需要的时候可用至35-45g。
桂枝用量，常规剂量发汗解表，如桂枝汤用桂枝三两；大剂量则降冲逆，如桂枝加桂汤用桂枝五两。
附子用量，小剂量附子可调节机能治疗一些慢性病，如薏苡附子败酱散，胡希恕先生说“薏苡附子败酱散......附子可不要重用啊！我用薏苡附子败酱散这个方药是药量较重的，薏苡仁差不多用一两，败酱草可以用五钱，附子一钱到二钱，对一般很顽固的皮肤病挺好使的。”大剂量附子可救垂绝之阳、挽暴脱之阴，如李可老中医创制破格救心汤，方中根据病情轻重，炮附子一般用至30-120g，若病情危重，则直接使用生附子。
冯世纶老师在临床中治疗痹症附子多用20-30g，冯老临床多用白附片，或根据药房情况酌情选用黑顺片、黄附片，若患者自备有生附子，冯老则嘱患者用生附子（如一患者开白附片35g，因患者自备生附子，老师修改为生附片15g先煎）。
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