强直性脊柱炎（anky losing spondy utis，AS）属血清阴性脊柱关节病，是一种主要侵犯中轴关节或同时伴有外周关节受累的慢性进行性炎症性疾病，属中医“痹证”范畴，古有“大偻”“骨痹”“肾痹”“腰痹”“竹节风”“龟背风”之称。该病男性多于女性，青壮年居多[1]，其病因和发病机制仍不甚明了，学者们多认为与遗传、感染、免疫环境因素等有关。刘英教授为山东中医药大学附属医院风湿免疫科主任、主任医师、教授、第四批全国名老中医药专家学术经验继承人， 擅长治疗风湿类疾病，尤对强直性脊柱炎的诊治经验丰富、疗效显著。
1 病因病机
1.1 中医方面 就其病因病机的探讨，历代有以外感六淫邪气立论，有注重肝肾亏虚为本，《医林改错》提出“痹症有瘀血说”[2]。刘英教授指出，AS在脏与肾关系密切，在经络与督脉、膀胱经相关。肾为先天之本，主骨生髓，内藏元阴元阳，肾脏亏虚则骨失淖泽，且不能养肝荣筋；督脉行脊里络肾，为“阳脉之海”主一身之阳气，若督脉受损，首先影响其统率全身阳经的作用，首当其冲表现在人体脊背的病变，《素问?骨空论》说：“督脉为病，脊强反折”，《难经?二十九难》说：“督之为病，脊强而厥”，均与AS患者所表现的临床症状密切相关。又知膀胱经为足太阳之经，结合该病多发于青壮年男性，发病部位多为脊柱中轴关节，故认为AS发病与人身之阳气密切相关。“至虚之处，必是容邪之所”，刘教授还指出，阳虚是本病的关键，正如《素问?生气通天论》所载“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”素体阳虚之人久居寒湿之域或疫毒之所，风、寒、湿、毒之邪趁虚内侵，痹阻肾督，阳之布化失司，阴之营荣失职，伤骨则痹痛僵曲而不遂，损筋则“软短”“弛长”而不用，亦可生“大偻”之疾。综上可认为AS病因病机特点为本虚标实，肾、督亏虚为本，风、寒、湿、毒为标。
1.2 西医方面 刘英教授指出现代医学研究发现AS的发生与HLA-B27高度相关[3]，并有家族发病倾向，这佐证了先天禀赋不足、肾精亏虚与本病的发病相关。刘教授还强调AS的病理特点是肌腱附着单点炎，一般认为可能和泌尿生殖道沙眼衣原体、志贺菌、沙门菌和结肠耶尔菌等某些肠道病原菌感染有关，推测这些病原菌激发了机体的炎症应答和免疫应答，造成组织损伤而引起疾病。这一点又和中医病因中外邪尤其是毒邪致病相呼应。
2 治疗
治疗上刘英教授按病程把疾病分为三期，即活动期、稳定期和疾病后期，其中以活动期的治疗最为关键。
2.1 活动期 刘英教授经长期临床实践总结得出，AS活动期以邪气嚣张为主，此时湿热痹阻为主要矛盾，多辨证为湿热痹阻证。临床表现为腰骶或腰背部疼痛为重，夜间痛甚，晨僵明显，休息后不缓解，伴或不伴外周关节肿痛，多数患者脉为弦数、苔黄，治当驱邪兼以扶正。 西医检验多发现C反应蛋白、血沉明显升高，刘英教授认为炎症反应是疾病活动的关键，病情活动本质为炎症介导的骨的破坏与修复同时进行，但修复速度大于骨的破坏，导致肌腱、韧带等的纤维化、骨化，最终导致受累关节融合，故西医的治疗抗炎是关键。刘英教授善中西医结合治疗本病，中药治本重在补虚兼以驱邪，西药治标重在抗炎。具体言之，中药以补肾壮督强筋骨为主兼清热利湿，方选四妙散加减，整方如下：黄柏9g，薏苡仁30g，牛膝20g，川断20g，杜仲20g，狗脊15g，大血藤20g，当归12g，川芎9g，羌活15g，独活20g，金银花20g，虎杖15g，荜澄茄9g。若夜间腰背痛严重持续3个月以上者，则多提示病症湿热较重，加用雷公藤15g等以清热解毒，利湿消肿；若外周关节肿甚，加泽泻20g，茯苓30g以增强利湿之功；关节痛甚者，加青风藤20g，忍冬藤20g以舒筋活络止痛；肢体屈伸不利，腰背僵硬者，加炒白芥子15g，僵蚕15g以祛痰通络。西药常用非甾体抗炎药（NSAIDS）联合慢作用抗风湿药（DMARDS，中轴型一般选反应停75mg，口服，顿腹po qn，外周型则多用柳氮磺砒啶0.5g，口服，3次/d po tid），以控制炎性反应，重在治标。中西药相合，标本兼顾，疗效显著。
近年来国内外多运用肿瘤坏死因子抑制剂治疗活动期强直性脊柱炎，然这类药物并没有使病情获得根本性的控制，停药一年后复发率高。但若患者病情进展速度快，骨破坏严重，刘英教授建议结合运用生物制剂迅速阻断炎症反应以控制病情，为常规中西药的治疗提供治疗时机，降低致残率。刘英教授还强调，强直性脊柱炎的治疗一般不推荐使用激素治疗（若伴有抗链球菌溶血素O升高者，为保护心脏需酌量使用激素），因激素往往可导致严重的并发症，如股骨头坏死等而致残。
目前，督灸治疗应用于AS活动期也很常见，且疗效明显。刘英教授解释AS活动期本属素本阳虚、湿热痹阻，因灸能温阳散寒，亦能以热引热，使热外出，故督灸具有温补阳气、祛邪泄热的作用。灸后起泡，则是给邪以出路。
2.2 稳定期 活动期经积极治疗病情控制者属稳定期，此期症状较活动期明显减轻。此时邪去正虚，肾督亏虚、血瘀阻络上升为矛盾的主要方面，证属肾虚血瘀证，中药以补肝肾为重点，并以清热利湿、通络活血。方选独活寄生汤加减，整方如下：独活20g，桑寄生20g，续断20g，狗脊15g，牛膝20g，补骨20g，生地15g，当归12g，川芎9g，土鳖虫10g，金银花20g，薏苡仁30g，炒白芥子9g，赤芍15g。若夹有寒湿者，加羌活15g、桂枝12g；夹有湿热者，加用秦艽15g、穿山龙30g、土茯苓30g、虎杖15g；若腰痛脊强、足膝酸软较重者，可加巴戟天12g；阳虚寒胜者，可加制附片6g、肉桂3g；若痹证日久，气虚明显者，可加黄芪30g、党参20g。西药酌情减量，若患者疼痛不明显可停服非甾体抗炎药，反应停减至50mg，口服，顿服，柳氮磺砒啶减至0.5g，口服，2次/d po bid继服，待症状进一步减轻后可逐渐停服西药，仅保留中药维持治疗。
2.3 疾病后期 即AS的中晚期，此期主要为治疗不规范或不及时，导致肌腱、韧带纤维骨化融合。其主要表现为腰背部疼痛、僵硬，甚则强直畸形，活动不利，畏寒怕冷，遇寒痛剧，得温则减，舌质略红，苔薄，脉沉细涩。刘教授强调此期治疗同疾病稳定期，但更重视痰瘀阻络证候的治疗，治以温肾强督，化痰祛瘀散结之法，药用淫羊藿15g，补骨脂15g，熟地15g，枸杞子12g，菟丝子15g，杜仲15g，怀牛膝20g，狗脊20g，当归12g，赤芍20g，制乳没12g，穿山龙30g，细辛6g等。刘英教授还特别指出中晚期强直性脊柱炎患者腰背痛突然加剧，疼痛程度与急性炎症指标不相称，非甾体抗炎药甚至糖皮质类固醇疗效欠佳，应考虑到胸腰椎骨折可能，切勿误诊，错失治疗时机，给病人造成不可挽回的损失。
3 验案举例
宋××，男，34岁，2014年10月16日初诊。主诉：腰骶部疼痛7年，加重一年。现病史：患者7年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，休息无缓解，晨僵不明显，于当地医院诊断为AS，予氨糖美辛肠溶片，及中药活血化瘀治疗，效不佳。近1年来腰骶部疼痛逐渐加重，颈项及背部疼痛，僵硬不适，夜间痛甚，翻身困难，影响工作、睡眠，晨僵30分钟左右。现伴有双肩、双髋、双膝关节疼痛，左下肢时有麻木。纳可眠差，二便调，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。专科检查见腰部向前、后、侧方向活动受限，双侧“4”字试验（+）。实验室检查HLA-B27（+），血沉64mm/h，C反应蛋白47mg/L。X线：骶髂关节模糊。中医诊断：痹病（湿热痹阻）；西医诊断：强直性脊柱炎。由患者临床表现知属临床活动期，刘教授据上经验中医治以清热利湿，方选四妙丸加减，用药如下：黄柏9g，薏苡仁30g，川牛膝20g，续断20g，炒杜仲15g，狗脊15g，大血藤20g，当归12g，川芎9g，炒独活20g，羌活15g，土茯苓20g，荜澄茄9g，金银花20g，葛根30g，忍冬藤20g。30副，水煎服，日一剂。西药用益赛普（生产厂家 上海中信国建药业有限公司，批准文号 国药准字：S20050058）25mg，H，每周两次，迅速控制病情。11月13日二诊：病情明显缓解，仍有腰骶部疼痛但较前减轻，夜间加重不明显，偶有髋关节疼痛，腰背活动不利，晨僵30分钟，易疲劳，时有头晕耳鸣。纳眠可，二便调，舌质红，苔白，脉弦涩。经上述治疗后病情趋于稳定，湿热之象己退，证候已渐转化，证属肾虚血瘀。拟补肾活血通络止痛之法，药用独活寄生汤加减：独活20g，桑寄生20g，续断15g，狗脊20g，牛膝15g，炒杜仲15g，当归15g，川芎15g，土鳖虫10g，红花9g，蜈蚣2条，葛根40g，金银花20g，大血藤20g，片姜黄15g，桂枝9g，白芍30g，炙甘草6g，穿山龙30g。30副，水煎服，日一剂。西药继用益赛普25mg，H，每周一次。12月11日三诊：病情进一步减轻，乏力减轻，纳眠可，二便调，舌质红，苔白，脉滑。瘀血渐祛，仍有痰湿之象故上方去蜈蚣、土鳖虫，加白芥子12g、荜澄茄6g。20副，水煎服，日一剂。停用益赛普。12月29日四诊：患者服药后症状基本消失，骶髂关节X线片、CT复查示病变无发展，血沉14mm/h，C反应蛋白5.3mg/L，病情趋于稳定，原方继服。
按语：患者为壮年男性，强直性脊柱炎病史7年，近1年来腰骶部疼痛逐渐加重，颈项及背部疼痛、僵硬明显，夜间痛甚，晨僵约30min，伴有双肩、双髋、双膝关节疼痛，舌质红、苔黄腻、脉弦滑数。诸临床症状均说明患者处于AS活动期，证属湿热阻痹证，且病情较重，又患者年纪尚轻，故刘英教授选择应用生物制剂快速控制病情，配合中药分阶段治疗，临床效果显著，患者预后良好。
4 小结
AS发病多为青壮年男性，失治误治致残率高。刘教授将疾病进程分为活动期、稳定期和疾病后期三期，采用中西医结合针对AS不同病程阶段的病理特点，进行分阶段治疗，临床效果确切，为AS患者带来了福音，其治疗思想值得广大医学者借鉴与学习。希望与同行专家携手，继续本病的深人研究，不断提高临床疗效。
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吴启富治疗强直性脊柱炎的经验 (转载)
发表者：赵东奇 9人已访问
吴启富教授为中国中西医结合风湿病专业学会主任委员，从事中医、西医临床40余载，积累了丰富的经验，尤其在强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、难治性类风湿关节炎等病的治疗上有独到的见解。本文就吴启富教授中西医结合治疗AS的经验作简要介绍。
1 对疾病本质的认识
1.1 对该病中医病因病机的认识 AS属于中医肾痹、骨痹的范畴，历代医家对其病因病机均作了详细的阐述，对其本质的认识也基本一致。病因以肾虚督空为主，风、寒、湿外邪为其诱发因素。正虚邪恋，久病不愈，则虚虚实实，致肝肾气血进一步耗伤，邪气更易入侵，加重疾病，形成恶性循环。真气耗损，血脉鼓动无力，加之内外寒邪作用，易导致瘀血；饮食、情志所伤、过劳，致痰热内生。内外风、寒、湿、热、瘀、痰兼具，使疾病更加复杂化。吴启富教授认为，初期以内虚为主，邪实为辅，因而起病隐匿；而随着疾病的发展，内外合邪，则转变为以邪实为主，内虚为辅。邪气不去，则病势缠绵难解。
1.2 对该病西医病因病理认识 AS为血清阴性、慢性、进行性脊柱关节病。病变几乎累及骶髂关节、脊柱各个小关节，并常出现椎间盘纤维环及相关韧带的钙化，晚期则可发生骨性强直。AS的发病率为0.10%～0.20%[1]，男女比例约为101。AS的病因还不清楚，目前认为是一种在遗传易感性基础上由环境诱发的疾病。这和中医病机论有相通之处。HLA-B27是目前研究得最多的AS相关基因，早在20世纪70年代，Sch lo sstein等[2]就发现了该基因和AS的高度相关性。研究证实，AS的HLA-B27阳性率达到90%以上。已有报道TNF-α基因启动子T突变点基因[3]、IL-1α、IL-1β、IL-23R、ERAP1 （endoplasmic reticulum aminopeptidase 1）[4-6]可能是AS新的易感基因。此外，肠道、泌尿生殖系统感染、结核感染及局部感染可能和AS也有一定的关系。环境因素对AS的发病也有很大影响。研究表明，长期处于潮湿、阴冷的环境容易发病[7]。另外，外伤、长期保持固定姿势、内分泌失调、代谢障碍以及变态反应等也和AS的发病存在一定的关联。吴启富教授既承继中医的传统疗法，又及时了解国内外治疗该病的最新理论，在临床治疗上获得了较好的疗效。
2 AS 综合治疗
2.1 经方应用举隅
2.1.1 桂枝汤 出自《伤寒论》。组成：桂枝9 g、芍药9 g、炙甘草6 g、生姜9 g、大枣4枚。水煎，分2次温服，服后片刻，饮1小碗开水，使其微微汗出。
原方用于外感风寒表虚证。临床上多用于素体虚弱，腠理疏松，风、寒、湿、邪乘虚而入，留驻于经络、肌肉、关节而成痹者。其功效在于温经通络、散寒除湿。临床上，吴启富教授多和羌活、秦艽、川芎、海风藤、桑枝、乳香、干姜等随证加减治疗寒湿痹证。寒邪偏重者，加细辛、川乌；湿邪明显、有关节肿胀者，加茯苓、泽泻、薏苡仁；血瘀明显者，加桃仁、红花、丹参。
【验案】 患者，男，32岁，因腰骶部疼痛3年就诊。主诉：3年前无明显诱因出现腰骶部冷痛，夜晚加重，晨起翻身困难，双足行走时刺痛；平素易感冒，恶冷；手足酸胀冷痛，全身无力；舌质黯，苔白微腻，脉沉涩。经查血沉、C-反应蛋白均高于正常。
吴启富教授认为此当属寒湿痹阻、气血瘀滞。风寒湿邪内侵，气血不通，不通则痛，故腰骶、手足冷痛；双足刺痛、舌质黯、脉沉涩为内有瘀血的表现；苔白微腻为有寒湿。予以桂枝汤加减：桂枝30 g、酒白芍30 g、桃仁15 g、红花15 g、鸡血藤30 g、丹参30 g、羌活15 g、独活15 g、北细辛15 g、川乌30 g、茯苓15 g、泽泻15 g、薏苡仁30 g、炙甘草15 g。川乌先煎30～60 min，再纳诸药同煎。每天3次，1次1剂，连服7剂。复诊，腰部、手足冷痛明显好转，但双足行走时仍刺痛；舌质瘀斑未尽，苔白。仍投以前方，去茯苓、泽泻，加穿山甲10 g、川牛膝30 g。连服1个月后诸痛大减，晨僵消失，血沉、C-反应蛋白恢复正常。配合他药综合治疗，数月后症状自除。
2.1.2 六味地黄丸 出自《小儿药证直诀》。组成：熟地黄、山茱萸、干山药、泽泻、牡丹皮、白茯苓。原方用于肝肾阴虚证。临床亦常用于治疗AS肝肾阴虚证型，表现为腰骶部、脊背、颈部、髋部酸痛或疼痛、喜按喜揉，或见关节强直变形、屈伸不利，或四肢酸软无力、肌肉萎缩，伴有肝肾阴虚全身症状。常与虎潜丸随证加减。关节痛明显，日轻夜重，舌质黯有瘀斑者，加鸡血藤、桃仁；阴虚火旺者，加青蒿、丹皮、天花粉；伴有阳虚者，加狗脊、桑寄生、肉桂等。
【验案】 患者，男，40岁，因颈腰部疼痛10年、活动受限3年就诊。患者有10年病史，由于未能接受正规治疗，渐至颈腰部强直，活动受限，长期疲乏无力，腰腿酸软作痛，盗汗，口干；舌红少苔，脉沉细。经查，血沉、C-反应蛋白均正常。
吴启富教授认为此为典型的肝肾阴虚，治当调补肝肾。投以六味地黄丸加减：熟地黄30 g、山茱萸15 g、干山药30 g、泽泻15 g、牡丹皮30 g、白茯苓30 g、黄花蒿60 g 、盐黄柏15 g、盐知母15 g、怀牛膝30 g、陈皮15 g、锁阳10 g、干姜5 g、全虫15 g、蜈蚣2条。纳诸药文火同煎30 min。每天1剂，1剂3次，连服7剂。复诊，腰腿酸痛有所缓解，但仍口干，盗汗，伴有失眠。仍在前方的基础上加生龙骨30 g、生牡蛎30 g、天花粉30 g、龟板30 g，重用白芍60 g，去蜈蚣、全虫。连服半个月后腰痛大减，盗汗次数减少。配合他药综合治疗，3个月后症状基本消失。 2.1.3 乌头汤 出自《金匮要略》。组成：麻黄、乌头、芍药、甘草，以水3 L，煮取1 L，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。原方用于治脚部疼痛、不可屈伸。方中麻黄通阳开痹， 乌头驱寒逐湿； 芍药、甘草开血痹以通经脉，使阴阳宣通而气血畅行。黄芪补虚实卫以制麻黄发汗太过。诸药共使风、寒、湿邪随微微汗出而解，达到邪去脉通而正不伤。吴启富教授多用于AS痛痹证型，表现为腰、髋、膝等关节疼痛不移，关节转侧屈伸不利，皮色不红，寒象比较明显者。寒重者，加制附片；痛剧者，加全虫、桂枝、乳香、没药；关节肿胀怕冷夹痰者，加白芥子、五加皮；腰部冷痛者，加熟附子、金樱子、杜仲；寒凝气滞严重者，可加血竭；关节肿大变形、顽固疼痛者，可加乌梢蛇、甲珠。
【验案】 患者，男，17岁，因腰痛右膝肿痛3个月就诊。自述冬寒之季乘坐摩托车返家之后即觉右膝冷痛、皮肤不烫，继而关节肿大，伴有双侧臀部隐痛，遇冷加重。经查HLA-B27阳性，血沉、C-反应蛋白均高于正常，骨盆平片示双骶髂关节轻度炎性改变；舌淡，苔白滑，脉沉细弦。
吴启富教授认为此当属寒邪入络、血脉痹阻之痛痹，治宜温经散寒通络、活血化瘀止痛。以乌头汤加减：麻黄10 g、川乌粉30 g、白芍15 g、炙甘草15 g、附片粉30 g、北细辛9 g、全虫15 g、乌梢蛇30 g、桂枝15 g、乳没10 g、甲珠10 g、川牛膝9 g。其中附片粉、川乌粉经附片、川乌久煮提取而得，可直接纳诸药同煎。5剂后右膝痛大减，肿胀有所消失，因伴口干，遂于原方加入葛根30 g。再服10剂后，患者臀部疼痛消失，右膝虽仍有轻度肿胀，但冷痛显著缓解，活动自如，行走不受限；舌淡，苔薄滑，脉沉细。配合他药服用半年后诸症消失，血沉、C-反应蛋白均恢复正常。
吴启富教授认为，经方普、简、廉、效，药味少而作用专，可以灵活加减，在AS的治疗上有举足轻重的作用，所以他历来重视经方的临床应用。这里只列举一二，更多已在其相关著作中有详细阐述。
2.2 辨证用药特点
2.2.1 常用药 常选用肝肾经性平而力专之品以祛风除湿，如独活、秦艽、木瓜、虎杖、络石藤、徐长卿、桑枝、桑寄生、五加皮、蚕沙、海风藤、伸筋草、千斤拔、萆?等。AS发展到中后期，疼痛甚而往往兼夹明显的脉络瘀阻征象，可酌情予以活血化瘀、行气止痛之品，如鸡血藤、桃仁、红花、川芎、川牛膝、乳香、没药、延胡索，即便瘀血征不明显，也可以应用。腰背强直、僵硬、转侧屈伸不利者，可适当选用虫类搜风剔络之品，如全蝎、蜈蚣等；肝肾不足者，可加用杜仲、怀牛膝、续断、寄生；肝肾阴虚者，多用黄芩、地骨皮、银柴胡、鳖甲、知母、丹皮、白芍；火旺者，加青蒿、天花粉；伴有阳虚者，加用狗脊、桑寄生、肉桂；肌肉萎缩者，加大黄芪用量，并用党参、白术、当归、淫羊藿；湿热甚者，常用黄柏、苍术、薏苡仁、防己；湿热甚同时肿胀明显者，加茯苓、泽泻；纳差者，加大木瓜用量，同时用健胃、行气调摄之品；便干者，加大白芍用量，同时予以滋阴生津、行气润肠之品。
2.2.2 常用药对 壮元阳补督脉，生鹿角配杜仲；清热解毒凉血，以水牛角配赤芍；散外寒清里热，川乌配石膏；祛湿毒利关节，萆?配晚蚕沙；缓急舒筋，桑枝配木瓜；治顽痹开闭阻，以麝香配黄酒；补肝肾填精髓，用猪脊髓配熟地；益气调营卫，黄芪配五加皮；疏涸阴破塞，用乌头配麻黄；行气活血化瘀，桃仁配红花或三七配丹参；祛风湿止痹痛，杜仲配川断或鸡血藤配威灵仙等。
2.3 中西医结合治疗原则
2.3.1 早期诊断 AS起病隐匿，常表现为腰背部或骶部的隐痛，间歇发作，渐发展为持续性。腰背部晨间可有僵硬感，活动后可以缓解；还可表现为足跟痛等肌腱、韧带附骨点炎症。半数以上患者可有周围关节炎（以髋、膝、踝下肢大关节为多见，也可累及肩、腕）；约1/4的患者发生急性虹膜炎。40岁以下男性有骶髂关节炎征象、HLA-B27阳性。由于症状不典型，极易误诊。因此早期的影像学及血清检查对AS的确诊非常重要。近期新西兰一项研究发现，通过检查人俯卧位髋关节外展、外旋时有无骨盆带疼痛，可以判断其有是否AS。结果显示，AS患者与正常人的髋关节外展、外旋痛发生率存在显著差异，通过检查俯卧位髋关节外展、外旋时骨盆带痛预测AS的敏感性达到80%以上[8]。
2.3.2 早期治疗原则 AS早期，应及时给予抗炎和免疫抑制药物治疗。非甾体抗炎药目前依然是最早、最常用的一类药物，包括扶他林、莫比可、瑞力芬、乐松、萘普酮等，但长期使用这类药物会导致严重的胃肠道反应，包括胃黏膜糜烂、出血，甚至溃疡。环氧化酶-2特异性抑制剂如塞莱昔布、艾瑞昔布、伐地昔布等可以减少这些副反应而提高疗效（但是，环氧化酶-2在某些脏器如肾、子宫、精囊、脑等组织中，则是组成酶，对其的过分抑制又会导致新的副作用）。吴启富教授的经验是：尽量使用环氧化酶-2抑制剂；交替使用特异性环氧化酶-2抑制剂（如塞莱昔布）、倾向性环氧化酶-2抑制剂（如美洛昔康）等多种药物。如有外周关节炎，需在使用非甾体抗炎药的同时加用柳氮磺胺吡啶等慢作用药物，以抑制病情活动，防止病情进展。对于早期轻症，可单用其中一种；对于早期病情活动比较明显者，应予以联合用药。糖皮质激素不是AS的首选，根据新修订的EULAR/ASAS强直性脊柱炎治疗建议，肌肉骨骼炎症可以局部激素注射，证据并不支持全身应用激素治疗中轴关节病变。早期中药治疗的主要目的在于祛除邪气、固护脾胃。
2.3.3 中期控制原则 AS中期，病情一般处于活动与静止期之间，此期患者的部分脊柱关节已出现骨赘，但是尚未完全骨化，为畸形和骨化的发展期。此时患者的主要症状为颈、背、腰、髋、膝、肩、胸锁关节、肋间神经、骶髂关节疼痛，活动受限，伴轻度强直。此期主张联合用药，一般用甲氨蝶呤每周10 mg口服，联合柳氮磺胺吡啶每次0.75 g，1天2次。甲氨蝶呤用量可从每周7.5 mg开始，每周递增2.5 mg，直到每周15 mg，同时给予非甾体抗炎药。有条件的患者在联合治疗的同时，可予重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（益赛普），成人每次25 mg 皮下注射，每周2次，以控制病情，以后维持每次25 mg，1个月2次或1次，连续3～6个月。 临床上用益赛普治疗活动期AS比治疗类风湿关节炎似乎更易获得疗效。英夫利昔单抗（类克）、阿达木单抗是另外两种抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体，但阿达木单抗比英夫利昔单抗有较低的免疫原性，较少引起自身免疫样综合征。
2.3.4 晚期缓解原则 AS晚期，应以缓解症状、提高生活质量为治疗目标。如果病情有活动迹象，应积极用药控制。根据Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数（bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI）[9，10]，对患者过去一周内的疲乏、中轴及外周关节疼痛、晨僵和肌腱附着点痛情况进行评分， 如果低于4分，则病情处于静止期，应以非药物治疗为主。持久关节功能锻炼对于提高患者的生活质量有一定好处。锻炼方法包括飞鱼式：俯卧，双手置于臀部，头胸尽力上仰；接地式：两腿自然分开与肩同宽，双手尖尽力触地；扭腰式：立正，双手叉腰，反复向右或向左扭腰；反张式：仰卧，靠双手、双脚的力量将头、颈、臀部撑离床面[11]。上述动作反复练习，可在一定程度上改善关节功能。对于一些非功能位的下肢髋、膝、踝关节，可考虑手术治疗。在中医治疗上，应以补肝肾、强筋骨为治则。
总之，AS的治疗，尽量早期诊断、早期治疗；中西医联合用药优于单纯使用西药的疗效，这点在一些临床试验中也得到证实；对患者的宣教和常规功能锻炼应该贯穿治疗的始终，患者应保持正确的姿势，定期做背部的伸展运动，睡较硬的床垫，尽量避免侧睡，戒烟及常做游泳锻炼等；应对患者进行心理疏通，让其保持适当的期望值，以积极配合治疗。
作者：周斌
强直性脊柱炎是一种慢性进行性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。
【临床诊断】
1.下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；
2.腰椎在前后和侧屈方向活动受限；
3.胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；
4.双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级；
如果患者具备4并分别附加1-3条中的任何1条可确诊为AS。
【西医治疗】
AS尚无根治方法，主要的药物有：非甾体抗炎药(简称抗炎药)；慢作用药（如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等）；糖皮质激素；生物制剂（如肿瘤坏死因子TNF－α）。虽有疗效，但有较大毒副作用。
【验
1.桂枝芍药知母汤：葛某，男，36岁，2012/12/19日初诊。主诉：腰骶部疼痛伴僵硬1年余，加重1月。病史：1年余前，患者自感腰骶部疼痛，畏寒喜暖，伴晨僵,在当地医院查ESR:60mm/h，CRP:911mg/dl，抗“O”正常，HLA)B27(+)，骶髂关节CT示：符合强直性脊柱炎改变。予以柳氮磺胺吡啶、非甾体镇痛剂等口服治疗无效。1月前，因天气转寒，感症状加重，遂来就诊，来诊时：患者腰骶部疼痛，痛连颈项，腰直僵硬呈板状，弯腰、后仰均受限，喜暖怕凉，畏寒肢冷，四肢乏力，面色无华，舌淡苔白，脉沉细弦。临床诊断：大(肾虚督寒证)。
治法:补肾强督、祛寒化湿、壮骨活血。处方:桂枝12g，赤白芍各12g，知母15g，骨碎补18g，补骨脂12g，川牛膝10g，泽兰15g，川断18g，炒杜仲20g，金狗脊35g，地鳖虫9g，鹿角镑6g，防风12g，炙麻黄6g，干姜9g，制附片12g，羌独活各12g，透骨草15g，自然铜(先煎)6g，焦神曲10g，白僵蚕12g，伸筋草30g，参仙散50g.
二诊：服药12剂后，患者欣喜来报，诉病情好转八成，能从事一般家务活动，舌淡苔白，脉沉细略弦，尺脉弱，仍守上方加减。
处方：桂枝15g，赤白芍各12g，知母15g，骨碎补20g，补骨脂12g，川牛膝10g，泽兰15g，川断20g，炒杜仲25g，潼蒺藜12g，金狗脊40g，地鳖虫9g，参仙散50g鹿角镑9g，防风12g，炙麻黄6g，干姜10g，制附片12g，羌独活各12g，透骨草15g，自然铜(先煎)6g，焦神曲10g，白僵蚕12g，伸筋草30g。
三诊：服药30剂后，患者诉腰骶部疼痛基本消失，能前弯侧弯，后仰自如，四肢有力，连续行走1公里而不感觉累，舌苔厚白，脉沉滑细略数。效不更方，加苍术12g，炒黄柏10g二味。
四诊：服药30剂后，患者腰骶部未再疼痛，活动自如，时有腰部微酸略痛，已恢复劳动，以上方3剂共为细末，每服3g，每日2－3次，温开水送服，以巩固治疗。
按语：《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温文欲吐，桂枝芍药知母汤主之”原方以祛邪为首务，兼顾养阴。用于此患者主要取其祛风除湿、温经散寒之用，结合此患者畏寒喜暖，伴晨僵等阳虚证象，以及强直性脊柱炎总为先天肾阳虚衰，督脉失温的辨病认识，故方中伍有温补肾阳、强筋通督之药。
方中桂枝、赤白芍、知母、制附片、炙麻黄、干姜、白术温通阳气,散寒除湿,化瘀壮腰膝；
骨碎补、补骨脂、熟地补肾阳暖丹田，填精补血壮筋骨；
川断、杜仲补肾壮腰强筋骨；川牛膝配泽兰祛腰膝瘀血；
金狗脊、鹿角镑补督脉养精血，羌独活、防风祛督脉之风；
川牛膝又兼能引药入肾。如此标本兼治，顾而显效。
2.乌头汤：
康某，男，37岁。2014年3月初诊。主诉:右骶髂关节疼痛10年,左骶髂关节疼痛1年。病史:10年前因剧烈活动而出现右骶髂关节疼痛，活动不利，经休息后可缓解。此后右骶髂关节疼痛反复，劳累及阴雨天加剧，并且反复出现双目虹睫炎，予强的松治疗好转。1年前伴见左骶髂关节疼痛，来本院查HLA-B27(+)，骶髂关节X摄片示“双骶髂关节面毛糙，局部骨质硬化，右骶髂关节间隙略增宽”。
就诊时，患者明显腰骶部疼痛，活动障碍，晨僵4～5h，腰酸畏寒，舌淡红，苔薄腻，脉沉细。面色略黑而少华，触之两足湿冷，舌质淡红，苔薄红，脉沉细而迟，中医诊断：痛痹。西医诊断：强直性脊柱炎。西药予“柳氮磺胺吡啶”及“扶他林”等药服用。效果不明显，予中药养血通脉，温经散寒。
当归四逆汤加味：当归15g，白芍药15g，桂枝15g，细辛10g，参仙散50g，炙甘草6g，通草6g，大枣12枚，制附片10g，薏苡仁30g，鸡血藤30g，每日1剂，水煎服，并每日1剂水煎外洗足部，连用1月，症状基本消失，血沉20mm/h，
国医大师王琦 治疗强直性脊柱炎
北京2014年11月4日电由人力资源和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局共同组织的第二届“国医大师”评审工作日前结束，经过严格遴选和评委会专家组认真审核，干祖望等30位名老中医（民族医）入选。
名单为：
干祖望、王琦、巴黑·玉素甫(已逝)、石仰山、石学敏、占堆、阮士怡、孙光荣、刘志明、刘尚义、刘祖贻、刘柏龄、吉格木德、刘敏如(女)、吕景山、张大宁、李士懋、李今庸、陈可冀、金世元、郑新、尚德俊、洪广祥、段富津、徐经世、郭诚杰、唐祖宣、夏桂成、晁恩祥、禤国维。
国医大师,观其处方之灵活奥妙，确已深得化裁之精髓，或澎湃汹涌，或优柔细腻，盖已臻上乘之境矣！足以令人拍案惊呼，荡气回肠。若非勤学古方，体念蕴韵，何能至此？思今者，渐弃原典，粗看二手三手资料，虽曰开卷有益，然弃三千年代代菁华，不亦舍本逐末乎！乃披露当今大师秘方公诸同道，以共勉之。
王琦，男，汉族，１９４３年生，江苏高邮人。国家级重点学科中医基础理论学科带头人，现任北京中医药大学教授、博士研究生导师。现任《中国中医药报》报社副社长兼副总编，《康乐世界》杂志社社长，中华国际医学交流基金会男性学基金委员会主任委员，，传统生命科学学会副会长，科普学会副主任委员，中国性学会常务理事，性医学专业委员会副主任委员，中国中医研究院首届专家委员会委员等职。
验案赏析
2010年6月7日首诊，张女士，36岁，山东人，已患强直性脊柱炎13年。入睡不是很困难，但是一到凌晨三点钟以后就很容易醒，也就是前半夜睡得还可以，后半夜睡得不好。怀孕之前我感觉自己身体状态已经治疗得很好了，不知道是我太多虑，还是和这个病有关系，现在大便也不好，四五天一次，特别难受。怀孕以后子宫肌瘤也长大了，直径从2厘米长到4厘米，现在孩子没了，子宫肌瘤还在。”
拟方：秦艽20克，土茯苓20克，萆薢15克，威灵仙12克，菟丝子20克，生薏苡仁20克，川牛膝10克，怀牛膝10克，晚蚕沙10克（包煎），忍冬藤20克，延胡索15克，肉苁蓉20克，虎杖15克，锁阳12克。30剂，水煎服，日2次。
按：强直性脊柱炎属中医学“痹证”“大偻”等范畴。肾为先天之本，主骨、生髓，《素问·痹论》云：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”王琦教授认为此病人由于先天肝肾精血不足，督脉空虚，复感风、寒、湿外邪，病久则化生痰、瘀、热、毒，壅阻筋骨经络日久，而致虚实错杂、寒热相兼、缠绵难愈。其风、寒、湿、热、痰、瘀等壅阻经脉为标，肾督亏虚为本。治疗当标本兼治，祛风除湿、清热利湿、活血通络以治其标，补益肝肾、强壮筋骨以治其本。
祛风湿、强筋骨药，如秦艽、威灵仙、晚蚕沙等，对筋骨关节疼痛、麻木、屈伸不利等有良好作用。秦艽可祛风湿，清湿热，止痹痛，被称为“风中之润剂”，药性润而不燥，无论寒湿、湿热、痹证新久，皆可应用。威灵仙具有袪风除湿、通络止痛的功效，是常用于风湿痹痛、肢体麻木、筋脉拘挛、屈伸不利的要药。晚蚕沙可祛风除湿、和胃化浊、活血通经，主风湿痹痛，肢体不遂，吐泻转筋等。
利水渗湿药可渗湿除痹，舒展筋脉，缓和拘挛。萆薢可祛风，利湿。生薏苡仁可健脾渗湿，除痹止泻，清热排脓，可用于湿痹拘挛。虎杖能祛风利湿，散瘀定痛，止咳化痰，常用于关节痹痛、跌扑损伤等。
此强直性脊柱炎患者出现郁久化热，关节肿痛明显，需配合用寒凉之品。土茯苓可除湿，解毒，通利关节。《本草正义》云：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”忍冬藤可清热解毒，疏风通络，用于风湿热痹，关节红肿热痛。《医学真传》云：“夫银花之藤，乃宣通经脉之药也。”
活血化瘀药可活血化瘀，行气止痛，有效缓解患者疼痛症状。牛膝具有活血通经，补肝肾，强筋骨，引火（血）下行的功效，特别适合肝肾亏虚、痹痛日久之人。川牛膝长于通络活血，怀牛膝长于补肝肾、强筋骨。延胡索可活血，利气，止痛，《本草求真》云其：“不论是血是气，积而不散者，服此力能通达，以其性温，则于气血能行能畅，味辛则于气血能润能散，所以理一身上下诸痛，往往独行功多。”
强直性脊柱炎患者本就先天肝肾不足，此患者又患病长达18年余，本虚更甚，宜用强筋健骨、补益肝肾之品治其本。菟丝子可滋补肝肾。肉苁蓉可补肾阳，益精血，润肠通便。锁阳可补肾阳，益精血，润肠通便。《本草纲目》云：“润燥养筋。治痿弱。”
综上，全方以秦艽、威灵仙、晚蚕沙祛风除湿，以萆薢、生薏苡仁、虎杖利水渗湿，以土茯苓、忍冬藤清热除痹，以牛膝、延胡索活血通络，以菟丝子、肉苁蓉、锁阳补益肝肾、强壮筋骨，根据患者的具体情况，多管齐下，灵活变通。
我们给这个病人做了回访，服药30天以后，她的疼痛症状已经减轻很多，她表示会继续坚持治疗。
壮督除痹汤
药物组成：桑寄生、千年健、木瓜、川牛膝、怀牛膝、川断、杜仲各15克，鹿角片（先煎）、乌梢蛇各10克，生草6克。
用法用量：用武火先煎鹿角片10分钟，再将用水浸泡约15分钟许的其他药物和适量的水放入砂锅中。继用武火烧开，并再以文火煎20分钟，取汁分早晚两次饭后温服，若服药期间未见明显不良反应，可连服3月。
功效：壮督除痹 祛风通络
强脊宁二号方
药物组成：淫羊藿10g，何首乌10g，桑寄生15g，川牛膝15g，当归15g，丹参25g，鸡血藤30 g，白芍15g，独活10g，木瓜15g，威灵仙15g，甘草10g，黑豆10g，黄酒30g。
功效：补益肝肾，养血活血，祛风通络，兼以清热利湿。
主治：强直性脊柱炎中后期。
用法用量：每日1剂，水煎分2次内服。
扶正化痰汤
药物组成：露蜂房10g，白芥子6g，海藻9g，昆布9g，炒牛蒡9g，山甲片6g，血竭3g，生黄芪60g，当归12g，葛根12g，桂枝6g，枸杞子30g。
功效：补气养血，化痰通络，软坚散结。
主治：早、中期强直性脊柱炎，属正气不足，痰浊阻络型。
用法用量：水煎服，日1剂。
抗风湿1号
药物组成：威灵仙30g，羌活15g，独活15g，生黄芪25g，全蝎6g，土元20g，川楝子25g，元胡25g，当归20g，远志20g。
功效：祛风除湿，养血活血止痛。
主治：血虚血瘀，风湿痹阻型强直性脊柱炎。
用法用量：水煎服，日1剂。
消痹汤
药物组成：双花30g，连翘20g，寄生30g，川断30g，鸡血藤30g，狗脊20g，枸杞子30g，菟丝子15g，桂枝10g，白术15g，茯苓30g，附子15～20g，威灵仙30g，黄芩15g，木香6g，赤芍15g，丹参20g。
功效：祛风散寒，利湿通络，活血化瘀，消肿止痛。
主治：瘀血阻络，风寒痹阻型强直性脊柱炎。
用法用量：每日1剂，水煎，分早晚2次分服。
强脊汤
药物组成：雷公藤25g，生地黄30g，川断15g，金银花30g，川牛膝18g，赤芍15g。
功效：祛风除湿，化瘀通络。
主治：风湿之邪痹阻经脉，兼有瘀滞型强直性脊柱炎。
用法用量：水煎服，日1剂。
散痹汤
药物组成：青风藤40g，生麻黄、桂枝、生姜各10g，制附子(先煎1小时)24g，木通6g，生石膏18g，甘草6g。
功效：祛风壮阳，活络强筋。
主治：寒湿痹阻，阳气偏虚型强直性脊柱炎。
用法用量：水煎服，日1剂。
肾痹汤
药物组成：熟地、首乌、淫羊藿、桑寄生、川断、丹参各20g，杜仲、地龙各15g，川芎、红花各12g，菝葜、金毛狗脊各30g。
功效：益肾养血，祛邪化瘀。
主治：正虚邪实型强直性脊柱炎。
用法用量：水煎服，日1剂，3周为1疗程。
藏红花8g、威灵仙20g、伸筋草20g’透骨草20gg、筋骨草10g、对准消10g、甲片10g、猴姜20g、生半夏10g、散疙瘩5g、活筋皮８ｇ｀入囊皮5g、红钢拨10g限囊皮5g、刺老鸨8g、见肿消30g、羌活20g、狙击草5g、小血藤20、三七20g、全蝎20g、乌梢蛇20g、党参100g 野生灵芝100g..（如有条件弄到真正的“犀牛角8g、加工粉剂）、一起配制，98%的患者第一次使用此药治疗就会收到立竿见影的疗效。
独活，威灵仙，秦艽，当归，肉桂，鹿角霜，牛膝，黄芪，仙灵脾，各300克，金钱白花蛇10条，蜈蚣20条，全蝎50克，共打粉（打粉前要把药都重新干燥，以免打粉后长久放置会发霉），一次开水冲服10克，一天两次。类风湿性关节炎的缓解期，也可以用这个方，可以长期用。阴虚明显的，把秦艽的量加大， 可以加几倍量。 开药时要注意金钱白花蛇假药很多，如果没有真的，可以用乌梢蛇代替，但量要的大，约500克。一般要几个月见效。
养阴清热汤是张永红经验方组成：知母9克，黄柏9克，生地20克，土茯苓15克，地骨皮9克，丹皮9克，半枝莲15克，青风藤15克，忍冬藤15克，制川乌6克，制草乌6克，伸筋草15克。每日1剂，根据症情可连服1～3个月。主要适应症：颈项、腰、背疼痛，晨起时强直不适，活动受限，下肢隐痛，患处肌肤触之发热，夜间腰背疼痛加重，翻身困难等。随证加减：若夜热较重者，加青蒿、鳖甲；白日仍发热者，加柴胡、金银花、栀子、白花蛇舌草；肢体沉重、麻木、腰背强直，转侧不利，加用白芥子、浙贝母、半夏；舌质瘀斑、瘀点者，加丹参、鸡血藤、赤芍；瘀痛较重者，加乳香、没药、三七、元胡。
益肾通督汤（龟板胶10g，鹿角胶10g，熟地20g，山萸肉10g，女贞子10g，生白芍15g，汉三七20g，枸杞子15g，生地20g，生甘草10g，青风藤15g，砂仁10g，水煎服）。加减法：中气不足加西洋参、生黄芪，气分有热加知母，生石膏，湿浊加薏米，血分有热加元参，水牛角。(李堪印)
清热解毒汤（半枝莲15g，金银花15g，虎杖15g，丹皮10g，生大地30g，生白芍15g，土苓10g，牛膝10g，女贞子10g，生草10g，水煎服，每日一服，分早晚服）。(李堪印)
肾痹湿热郁阻型处方：①蒲公英、蛇舌草、怀山药、金荞麦、鸡血藤、威灵仙各30克，青蒿、银柴胡、乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、徐长卿、广地龙、炙僵蚕、虎杖各10克，甘草6克。水煎服，每日1剂。②扶正蠲痹胶囊1号、2号（采用动物药蕲蛇、全蝎、蜈蚣、地龙等，以低温冷冻干燥技术制成，其蠲痹通络、祛风定痛更优，1号偏温、2号偏寒），各服2枚，每日3次，饭后服。 (朱良春)
骨痹肾督虚损型处方：①穿山龙50克，青风藤、仙鹤草、草、威灵仙、鸡血藤各30克，青蒿子、生熟地各15克，乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10克，甘草6克。水煎服，每日1剂。②扶正蠲痹胶囊1～2号各服2枚，每日3次，饭后服。③消炎痛栓，剧痛时用1枚，塞入肛门内止痛。(朱良春)
自拟经验方脊舒丸:熟地黄100克，淫羊藿100克，鹿角胶100克，当归100克，白芍100克，羌活80克，独活80克，桂枝50克，甲珠80克，狗脊60克，甘草50克，山茱萸80克，桑寄生80克，丹参50克，川断60克，红参80克，赤芍80克，枸杞100克。上药研细末，蜜炼为丸，每丸9克，早晚各服两丸。(郭剑华)
夹脊温针灸 针刺选穴：主穴取大椎至骶椎两侧华佗夹脊穴，每次取穴均包括胸、腰、骶段穴位各2~3对，交替取穴。并随证配穴，口苦咽干配太溪、太冲；髂胫束紧张配风市、环跳；疼痛沿坐骨神经放射配承扶、殷门、委中；膝关节受累配内外膝眼、足三里、三阴交、阳陵泉；骶髂关节疼痛明显配环跳、阴廉、阿是穴。 温针灸法：对所选的夹脊穴常规消毒，用一次性无菌针灸针呈75°进针，针尖偏向脊柱，进针1~1.5寸，行捻转补法，得气后接电针仪，采用连续波，刺激强度以患者能耐受为度。针柄上套上一分长艾条，点燃艾条行温针灸20~30分钟。每日一次，10次为一疗程。
点按分推 操作方法：患者俯卧位，医者采用滚、揉法放松腰背部肌肉后，以单手食、中二指从胸椎向骶椎方向点按两侧夹脊穴，反复做5~7遍；或以左、右手拇指相叠，从大椎至骶椎，按压一侧华佗夹脊穴5~7遍，两侧交替进行。施分推手法，医者站立患者头部，以两手大鱼际按压在脊柱两侧夹脊穴上，从上向下分推两侧竖脊肌，直到骶椎两旁，反复操作5~7遍，再将双手呈扇形向两侧背肋间、腰臀间分推，反复做5~7遍。最后用空掌从上向下轻轻叩击督脉1~3遍以结束手法。每日一次，10次为一疗程。注意事项：施手法时，应让患者处于舒适体位，肢体放松。因辨证多属肝肾亏虚、筋骨失养，手法运用应轻柔舒缓、柔中带刚、不强刺激，忌重手法及过度滥用扳法，以免伤及椎旁软组织及椎体其他附件。
督脉灸 施灸方法：患者俯卧位，术者用75%酒精沿脊柱从大椎至骶尾椎常规消毒。以生姜汁涂抹在大椎到长强的督脉上，使用4个4孔单排温灸盒，在孔中插满燃烧的灸条，将灸盒均匀地排在督脉线上，随时调整灸温，施温和灸20~30分钟。
穴位注射 选穴：足三里、肾俞、阳陵泉、大杼、绝骨等，将维生素B1两毫升和维生素B12一毫升的混合液，吸入5毫升一次性注射器中。皮肤常规消毒后，快速进针，提插得气后缓慢注入药液，每次选取2～4穴，每穴注射0.5~1毫升，隔日一次，5次为一疗程。
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