顽固性口腔溃疡是一种慢性口腔黏膜病，属于中医学中“口疮”、“口疡”等病症范畴。以口腔黏膜出现白色溃疡点，伴有疼痛为主要特征，反复发作，迁延不愈，尤好发于中青年女性。本病虽对全身健康无显著妨碍，但疼痛难忍，此伏彼起，患者苦不堪言。笔者在长期的临床工作中体会到，对此病的治疗当谨守病机，详辨虚实，现将临证心得介绍如下，尚祈指正。
1 辨证论治
1．1 心脾积热型 本型证属上中二焦邪郁生热，燥热不从下泄，化火上冲，致口舌生疮。在顽固性口腔溃疡中多见于口疮发生的初步阶段，病程未长。本型特点是口、唇、舌及齿龈多处生疮，溃疡点周围鲜红，疼痛较剧，影响进食，兼有口渴饮冷，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉数有力。证属实热，多因饮食失节，嗜食辛辣厚味，心脾之热上蒸于口所致。治以清心泻脾，偏心火者方选甘草泻心汤，偏脾火者方选凉膈散。
典型病例：黄某，女，24岁，2006年5月15日初诊。口舌生疮反复发作2年，每发持续7～l0天，时轻
时重，缠绵不休，曾用口腔溃疡膜、维生素B：等药治疗效果不佳，平素嗜食辛辣之品。刻下症见：舌尖、舌下及右颊三处溃疡，直径约0．3～0．5 cm，周围鲜红，遇热、咸及辛辣刺激性食物疼痛难忍，右颌下淋巴结肿大、疼痛，小便黄赤，大便偏于。舌尖红，苔薄黄，脉细略数。证属心脾积热，心火亢盛。治以清心泻脾，甘草泻心汤合凉膈散加减。方药：生甘草8g，炙甘草8g，黄连5g，干姜4g，黄芩10g，连翘15g，栀子10g，竹叶10g，珍珠母15g，玄参10g。5剂，每日1剂，水煎服。5月21日二诊，舌尖、舌下溃疡已愈合，颊侧仍有，但充血已轻，右颌下淋巴结仍大。舌尖略红，苔薄白，脉细。上方加浙贝母lOg，夏枯草lOg，继服7剂，诸症痊愈。又守上方7剂，隔日1剂，巩固疗效，并嘱饮食清淡，少
食辛辣、厚味的刺激性食品，保持大便通畅。随访一年半，其间又复发一次，照原方服药3剂而愈，后未再发。按：中医认为心开窍于舌，口为脾之窍，心脾与口腔关系最密。《灵枢》云：“心气通于舌，脾气通于口···口舌为心脾外候。”《圣济总录》亦谓：“口舌生疮者，心脾经蕴热所致。”本例患者嗜食辛辣，久而化热生火，致心脾经蕴热。方用甘草泻心汤清心火，凉膈散泻脾热，复方合力，导热下行，自无熏蒸之惠。加珍珠母敛疮生肌，溃疡得愈。因其伴颌下淋巴结肿大，故加玄参、浙贝母、夏枯草清热解毒，化痰散结。此型病证以热为主，向患者详嘱饮食宜忌，对溃疡痊愈及防止复发尤为重要。
1．2 阴虚火旺型 《寿世保元·口舌》载：“口疮连年不愈者，此虚火也。”本型证属虚火，多因思虑劳倦或热病伤阴，致阴虚内热，虚火上炎。特点为口疮迁延不愈，反复发作，每因劳累或夜寐不佳诱发，溃疡黄白色，周围淡红，疼痛昼轻夜重，兼见心烦失眠，手足心热，舌红少苔，脉沉细数。治以滋阴清火，方选封髓丹、黄连阿胶汤加减。
典型病例：李某，男，20岁，2008年3月24日初诊。4年多来常感舌痛，口腔及咽部有溃疡发生，春夏
加重，疼痛时轻时重，腰酸，耳鸣，乏力，心烦急躁，失眠多梦。舌偏红，苔少，脉细数。证属阴虚阳亢，相火暗炽。治以滋水涵木，交通心肾，封髓丹加味。方药：黄柏lOg，砂仁4g，甘草8g，天冬12g，麦冬12g，生地黄15g，沙参12g，黄连lOg，炒酸枣仁15g。14剂，每日1剂，水煎服。4月8 13复诊，口腔及咽部溃疡好转，腰酸、耳鸣、乏力明显减轻，舌偏红，苔薄白，脉细数。上方7剂，隔日1剂，服3剂后溃疡愈合。8月19日三诊，口疮已数月未发，但近来工作压力大，心烦不寐，致使口舌再发溃疡1周，疼痛影响饮食。舌红，苔薄黄，脉细数。证属肾阴不足，心火有余，水火不济，治以滋阴降火，敛阴和阳，方选黄连阿胶汤治之。黄连12g，黄芩3g，白芍6g，阿胶9g，鸡子黄2枚。14剂，每日1剂，水煎服。服至第4剂口疮已敛，汤剂服完后，守3月24日方继服丸剂3个月，以资巩固。随访2年余，未见复发。
按：本例患者青春年少，心动火越，少阳相火代君火行令。封髓丹为治相火妄动之要方，取黄柏苦能坚
肾，寒能清肃，使肾坚而阴水不虞其泛滥，龙火不至于奋扬。甘草味甘，合黄柏，苦甘化阴；合砂仁，辛甘化阳，阴阳合化，则水火既济，至神至妙。正如近代著名中医学家蒲辅周老先生云：“封髓丹是治相火妄动而致梦遗失精的要方，该方兼精练轻灵之长，不可因药少贫补而忽视之”。
1．3 中气不足型本型证属气虚，多因劳倦、久病等致脾胃虚弱，中气受损，清阳下陷，阴火内生，发生口疮。特点为口疮反复发作，时轻时重，溃疡及周围黏膜苍白，但疼痛较微，兼见神疲乏力，纳少脘胀，大便不实，短气懒言，舌淡边有齿痕，苔白，脉细弱。治以补脾益气升阳，方选补中益气汤。
典型病例：孙某，女，42岁，2008年11月5 日初诊。口疮反复发作6年，每于月经来潮前加重，曾服牛
黄解毒丸、三黄片等不效。刻诊：舌边、唇、颊有白色溃疡4处，直径约0．2～0．8cm不等，疼痛不明显，乏力，手足不温，午后低热，体温37．2~C～37．5℃ ，自汗出。末次月经为2008年10月10日，量多，色淡红。舌淡胖，苔薄白，脉沉细。证属中气不足，治以补益中气，补中益气汤加减。方药：黄芪15g，党参10g，白术10g，当归10g，陈皮10g，升麻3g，柴胡10g，桂枝3g，生牡蛎30g(先煎)。5剂，每日1剂，水煎服。服3剂后症状减轻，溃疡有部分愈合；自行守方续服1O剂，溃疡愈合，体温正常，乏力、汗出明显改善。嘱平常注意保持口腔清洁，常用淡盐水漱口，经期前后注意休息，保持心情愉快，避免过度疲劳。随访半年，未复发。
按：本例为免疫功能低下所致口腔渍疡。《医方考》有云：“脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百
受气于脾胃而后能强。若脾胃一亏，则众体皆无以气，日见赢弱矣。”患者正气虚弱，究其根本为脾胃气虚也。气虚者，补之以甘，补中益气汤以辛甘温之剂补其中，升其阳，正气得充，诸恙悉愈。
2 体会
口疮一症，有虚实之分。《口齿类要》中谓：“口疮，上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致。”初发为实，久病为虚。实火可用苦寒直折，虚火切忌伤阴。随症可加生牡蛎、生龙骨、珍珠母等咸涩之品生肌敛疮，短时内可获显效。对反复发作者，不可草草收兵，宜续服数剂善后，以绝死灰复燃，卷土重来之虞。
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