寻常型银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病，患病后反复发作，难以彻底治愈，给病人带来莫大的肉体和心理痛苦。中医治疗本病具有疗效好，无副作用等优势，目前主流的治疗思路是从血论治，血热型（血热内蕴、血热风燥）、血燥型（血虚风燥）、血瘀型（气血瘀滞）为公认的辨证分型。[1]但是，笔者在临床上经常遇到上述三种证型之外的证候，尤其是一些病程长、多处治疗、长期采用凉血解毒法效果不佳的患者。笔者根据其临床证候采用温法、散法治疗，取得了前所未有的满意疗效。兹溯古抚今，就银屑病的温法、散法谈谈自己的认识和临床体会，不当之处，敬祈教正。
一、辛温散寒 古即有之
银屑病中医古代文献称为“白疕”、“干癣”、“松皮癣”、“白壳疮”、“疕风”、“马皮癣”等。隋·巢元方《诸病源候论·干癣候》曰：“干癣但有匡郭……皆是风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生。”[2]明确指出风湿、寒湿为外在的致病因素，内有血热，复遇寒湿或风寒外侵，内外之寒热相搏，其病乃生。《诸病源候论·冷疮候》：“凡身体发疮，皆是风热所为。然血虚者，亦伤于邪，若重触风寒，则冷气入于疮，令血涩不行，其疮则顽……经久难瘥，名曰冷疮。”[3]可见古人已知常知变，病人本身的体质不同，则可能容易遭受不同的外邪侵袭而发生不同的病证，从而导致不同的治疗效果。后世医家秉承上述寒、湿、风在“癣”发病中的重要作用的思想，相应配伍出许多祛风燥湿散寒的方剂，其代表方如《太平圣惠方》的白蒺藜散，药用白蒺藜、防风、细辛、麻黄、独活、秦艽、苦参等辛散温燥之品，也配伍一些滋阴补气活血之剂，辛温燥湿以祛外邪，甘寒滋润而和内变，用药有理有据，值得我们现代中医深思。今人徐宜厚老中医[4]所著《皮肤病诊疗学·白疕（银屑病）》也专列有“风寒证”，提出疏风散寒，活血调营的治疗思路，并以四物麻黄汤（四物汤加麻黄、桂枝）加减为主治方。
二、发病因素 寒冷为先
银屑病发病因素复杂，但大部分患者秋冬发病或加重。1984年国内一项银屑病调查发现，本病患病率北方高于南方。[5]原因主要是北方日照少，气候寒冷。李林[6]曾探讨了银屑病的发病因素，结果发现，气候因素是最常见的诱发因素，占55.87%（903/1616），冬季发病者最多（39.1%），依次是秋季（15.34%），春季（14.04%），夏季最少（5.19%），表明寒冷是银屑病最重要的发病因素。
三、银屑病证候之分析探讨
虽然早在《诸病源候论》即有寒湿致病的论述，但是由于银屑病的皮损以红斑、脱屑、干燥为特征，自明清以来，“热、燥论”倍受推崇，“外寒内热说”逐渐隐退，目前更是谈银屑病则多从血论治，血热、血燥、血瘀成为本病的主要证型，因而全国中医皮肤科界普遍以清热、凉血、养血、除湿、解毒为治疗大法，尽管不少患者收到了良好疗效，但笔者时常见到屡用大剂量凉血解毒或除湿清热方无效甚或加重的病例，而且这些患者在顽固性银屑病中占有相当比例。细考银屑病发病规律，多数舌质红，说明的确内有血热，若是单纯血热，按照中医学的理论推演，夏季应该加重，秋冬理应减轻，但事实却与之相反。通过多年的临床研究，笔者认为，某些病如银屑病、冬季发作的湿疹等，应从大自然与人体相关的整体观高度研究其病因病机、证候及其相应的治法，也就是把人置于自然环境中去考察和研究。就银屑病而言，冬季发病或加重者，平素多为内有蕴热（血热或湿热），由于季节变化，外界由热变冷，寒气笼罩人体，寒为阴邪，主收引，令人体毛窍由宣畅转为闭阻，内热更加难以外散而炽盛，外发肌肤，而为红斑、脱屑、干燥，此即所谓“寒包火”，也正是寻常型银屑病每至秋冬发作或加重的病因病机。此为冬季型银屑病的一般证型。另外一种证型为平素并无内热，甚或虚寒体质，通常皮损为鳞屑性红斑或淡红斑，但舌质淡白而胖，苔白，脉弱，系阳虚外寒证（内外皆寒）。还有一种证型为虽然舌质红，苔黄，皮损为红斑、脱屑，身强体壮，但屡用凉血清热之剂无效，脉弦或沉弦，求治、求愈之心迫切，心烦气躁，乃肝经郁热证。
四、银屑病新证型与治疗体会
通过长期、认真、细致的临床研究，现将上述三种新的银屑病证型的临床特征、治法、方药等作一简述，供同道参考。
（一）寒包火证
1. 临床特征：病程较长，每至秋冬即发病或皮损加重，热水浴后皮损减轻， 受寒或感冒则皮损加重，屡用凉血清热之剂疗效不佳。舌红，苔黄或白，脉无虚象。
2. 治法：辛温散寒，清热凉血。
3. 方药：麻防犀角地黄汤（犀角地黄汤加麻黄、防风）。
4. 临床体会：本型乃寒包火，外寒不去，则内热难散，常规之单纯清热凉血，往往形成外寒更甚而内热难解或略有缓解之困局，疗程长而疗效欠佳。终不能使皮损完全消退。此时宜改为辛温散寒与清热凉血同用，寒药、辛温药各行其道，外寒散，则毛孔开，内热两得其解，疗效甚佳。
（二）阳虚外寒证
1. 临床特征：清热凉血之剂久服不效，反致胃肠不适，冬季则皮损加重，大便溏薄，畏寒，易感冒，皮损淡红或暗红，舌淡白而胖，脉弱。
2. 治法：温阳散寒。
3. 方药：麻黄附子细辛汤加味。
4. 临床体会：采用纯温法治疗银屑病，的确经过了很久的考虑，对于此种证型，因为过去习用凉血清热之剂，但治疗很久，全无效验。加之舌淡而胖，确与皮损之“热”象不合，乃精选一典型病人试治，不料效若桴鼓，云开雾散。自此大胆使用，只要辨证正确，屡试不爽。
（三）肝经郁热证
1. 临床特征：典型的红斑鳞屑，典型的舌红苔黄，却屡用清热凉血，除湿解毒长达月余或数月而全然无效。身强体壮，纳眠如常。唯求治心切，心烦气躁，脉沉弦或弦。
2. 治法：疏肝解郁，清热凉血。
3. 方药：丹栀逍遥散加减。
4. 临床体会：遇到此种病例，非常令医生头痛，凉血、解毒、除湿、清热、辛散，屡屡改弦易张，却分毫无效。只有开阔的思路，敏锐的观察，才能不断推陈出新，取得良效。
以上三证未受从血论治之思路的羁绊，前二证置患者于自然界，既考虑外界，又结合患者自身体质，综合分析外寒对患者的影响以及患者自身体质对外寒的反应，新的思路，新的证型随即确定，疗效卓著。可见，既往仅据红斑、干燥、鳞屑之皮损即断为热燥，而不整体辨证之思路，实属不着疾病本质之偏见。第三证型乃把银屑病的辨证置于脏腑辨证之中考虑，跳出从血论治之思路，热自肝郁而来，疏达肝气，清解郁热，皮损很快消退。
五、典型病例
病案一：薛某，男，39岁，2008年12月28日初诊。主诉：全身出鳞屑性红斑伴瘙痒7年。现病史：自2001年秋季小腿出鳞屑性红斑、瘙痒，渐扩大增多，延及全身。曾在某省级中医院服中药治疗2月效不佳。现全身见点滴状或大片状红斑脱屑，瘙痒，皮损冬重夏轻，纳食如常，大便干。舌稍红，苔淡黄薄，脉平。诊断：寻常型银屑病。证属风寒束表，血热湿热（寒包火证）。宜外散风寒，内清蕴热。方药：炙麻黄9g，防风12g，水牛角30g，紫草30g，栀子15g，土茯苓18g，赤芍15g，丹皮15g，生地20g，蜈蚣2条。7付，水煎服。药后皮损明显减轻，瘙痒亦减，舌暗红，苔转薄白，脉右稍弱，左平。原方再服20付后，皮损大部分消退，无新皮损出现，右脉弱，拟原方加黄精20g，又服10付，皮损完全消退。
按：本例素有血热湿热，冬季风寒束表，内热难以散越，郁而更甚，因其体质不虚，辛温发散与苦寒清热之剂共伍，表寒温散，内热得清，收效显著。
病案二：尹某，女，29岁，2009年2月1日初诊。主诉：全身性鳞屑性红斑4个月。现病史：自去年10月全身出鳞屑性丘疹及淡红斑，时痒，曾在外院治疗无明显疗效。现全身皮疹均为黄豆大小鳞屑性丘疹及小片红斑，轻痒，伴纳差，腹胀，便溏，月经周期短，畏寒怕冷，易感冒。舌淡胖，苔白腻，脉弱。诊断：寻常型银屑病。证属阳虚外寒，脾胃虚弱。治应温阳散寒，益气健脾。方药：炙麻黄6g，制附子9g（先煎），桂枝10g，生黄芪20g，防风12g，炒白术10g，云苓30g，砂仁9g（后下），当归15g，赤芍15g，蜈蚣2条，甘草5g。7付，水煎服。药后皮损大部消退，仅下肢剩有少许皮疹。舌淡，苔腻淡黄，脉右弱，左平，仍纳差，腹胀，便溏。中药原方去甘草、当归，加炒山药15g，栀子10g，川朴7g。又服半月后皮损消退而愈。
按：本例素体虚寒，又遇秋寒而发病。一般认为红斑属热，本例则整体辨证，温阳益气，辛温表散，皮损顺利消退。可见不能死板地认为红斑一定是热而不敢再温阳解表。
病案三：王某，男，25岁，2008年10月11日初诊。主诉：反复全身红斑脱屑伴瘙痒2年，加重5月。现病史：自06年四肢出小片红斑、脱屑，反复发作。5个月前皮损加重，头皮出现大片红斑、脱屑，瘙痒。舌红，苔白薄腻，脉右弱，左基本如常。诊断：寻常型银屑病。按血热挟湿证兼气虚处方：黄精15g，黄芪15g，水牛角30g，生地18g，丹皮15g，赤芍15g，紫草30g，苍术12g，陈皮9g，栀子15g，蜈蚣2条。服药15付，皮损依然，改用犀角地黄汤加味又服1个月，不仅无效，反见许多新皮损出现，瘙痒。无奈除中药汤剂外，又令其加服雷公藤多甙20mg，日3次。半月后仍未见好转，乃又于原中药方中加薄荷、桑叶、连翘，辛凉解表，以图热从表散。未料仍然无效，遂将水牛角加量至60g，连服半月，皮损未见丝毫减轻。持续治疗3月，数易其方未效，颇感棘手，思忖之余，乃见患者心急如焚，诉其瘙痒剧烈，心烦多梦，舌淡红，苔薄黄腻，脉右弱，左稍弦。是否为久病肝郁，郁热作祟呢？拟丹栀逍遥散加减：丹皮15g，栀子15g，柴胡10g，白芍15g，紫草30g，薄荷6g，防风12g，鸡血藤30g，红藤20g，土茯苓20g，甘草5g。15付，水煎服。停服雷公藤多甙片。药后皮损明显消退，红斑全部转淡，接近消失，痒止。舌尖边稍红，苔薄黄，左脉已不弦，右弱。上唇内黏膜有一小溃疡。效不更方，上方去鸡血藤，加旱莲草20g，赤芍15g。又服15付，皮损基本消退，舌暗红，苔薄黄，脉稍弱。口腔溃疡愈合。原方略事加减，半月后皮损完全消退。
按：本例病程反复已久，求愈心切，却连续3月治疗，数易其方，甚至凉血重剂依然无效。乃肝经郁热，久不解散所致。跳出从血论治之思路，从肝论治，使肝郁得解，郁热尽散，皮损很快消退。
思路决定治法与疗效。顽固性或难治性疾病的本质就是寒与热、虚与实、邪与正、内与外、上与下的对立、交结和病态互存，透析其相互关系，不落窠臼，采用寒热并用、扶正祛邪、攻补兼施、和解内外、协调上下等治法，顽症或许还有不少有效的疗法。
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