本帖最后由 华医 于 2014-5-19 14:12 编辑
妇女在行经前后或经期，出现下腹及腰骶部疼痛，严重者腹痛剧烈，面色苍白，手足冰冷，甚至昏厥，称为“痛经”，亦称“月水来腹痛”、“行经腹痛”、“经期腹痛”、“经痛”等。痛经是妇女的常见病 。现代医学 根据临床情况将其分原发性和继发性两种。经过详细妇科临床检查未能发现盆腔器官有明显异常者，称原发性痛经，也称功能性痛经。多发生于月经初潮后几年内，占痛经的90％以上 。
1 痛经病因病机
中医认为痛经多因气血运行不畅或气血亏虚所致，即所谓的“不通则痛，不荣则痛”。临床常见有气滞血瘀，寒凝胞宫，气血虚弱，湿热下注等症 。病机主要是气血运行不畅，不通则痛。气为血之帅，气行血行。气血瘀滞可因情感不畅，肝气郁结，气机不畅，血不能随气流通；或因久居潮湿之地，经期涉水淋雨，或恣食生冷，以致寒湿之邪客于胞宫，寒凝而痛。临床实践观察，痛经以寒凝血瘀型最为多见，因年轻女性多不注意自身保养，平时恣食饮冷，在月经来潮时也不能严格忌口，食用凉性的瓜果梨桃，寒易伤阳，过食寒凉之品易伤及阳气，阳气不足内寒则生，寒客胞宫，血为寒凝，瘀滞冲任，导致经期冲任胞宫气血运行不畅，胞脉气血壅滞，“不通则痛”，发为经行腹痛。
现代医学证实，原发性痛经的发生与子宫合成与释放前列腺素增加有关，前列腺素诱发刺激子宫平滑肌收缩，产生下腹痉挛性绞痛，当子宫平滑肌过度收缩，历时稍长时，可造成子宫供血不足，甚至引起子宫缺血，导致厌氧物积聚，刺激疼痛神经元而发生痛经。
同时PG的刺激还可以使子宫收缩强度及频率增加，收缩不协调或呈非节律性，而致子宫缺血缺氧，引起痛经 。国内外有文献报道 ，痛经的发生与子宫循环障碍有关。
2 相关文献
最早记载于汉·张仲景《金匮要略方论·妇人杂病脉证并治》中“带下，经水不利，少腹满痛……”。隋《诸病源候论·妇人杂病诸候·月水来腹痛候》日：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”明《景岳全书·妇人规·经期腹痛》指出：“经行腹痛，证有虚实??实者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚，大都可揉可按为虚，拒按拒揉为实。”
3 治法方药
“女子经血易行，一毫不可壅滞”、“寒者热之”、“结者散之”治以温经散寒，祛瘀养血，以温经汤加减治疗。温经汤乃《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》方“妇人之病，因虚、冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”，是言妇人杂病之各种病因，导致多种经水之病，其中寒凝瘀滞又最为常见。是调经的主要方剂，方中以温、养为主，兼以祛瘀，如叶天士所言“此温字乃温养之意。非温热竞进之谓”。认为“桂枝人心经走血分，暖营血化寒凝；吴茱萸入肝肾脾胃经，温脾胃降逆止呕，暖厥阴温经散寒，二药于人参、甘草、半夏、生姜等健脾补气之中，缓温助土，凝化脉通，阴霾自散。”
4 经典医案
随王付教授抄方时遇经典医案三则如下。
张某，女，23岁，2009年9月7日初诊。经来腹痛3年，每次经前腰痛，经后少腹坠胀，食则呕吐，经色黑，有少量血块，量时多时少，喜温喜按，得热则舒。手足发凉，平时白带质多稀，面色黄，苔薄白，脉弦紧。特在月经即将来潮时调理。治宜温经散寒，通络止痛。
处方：当归15g，芍药12g，川芎12g，桂枝9g，红参 10g，吴茱萸 15g，麦冬20g，牡丹皮 12g，阿胶 15g，姜半夏10g，生姜2片，大枣5枚，炙草 10g，6剂，水煎早晚温服。二诊：月经来潮，血量不多，色黑无块，腹痛减轻，效不更方继服6剂。三诊：手足已不凉，食欲增加，白带显著减少。电话随访1年未发病。
“寒则温之、通则不痛”，温经暖宫汤具有明显的温经止痛以及活血散瘀的作用，对于原发性痛经有很好的治疗作用。
刘某，女，20岁，2010年2月8日初诊。主诉：自l3岁初潮至今，每次月经来潮之时均有小腹疼痛，大约2～4天，屡屡经中西医治疗，可均未收到远期治疗效果。刻诊：经期小腹疼痛，经量少而色深红．经期延后，喜温怕冷，手足不温，时有头晕目眩、面色不荣，舌淡，苔白，脉沉。辨证：寒凝血虚，胞脉不通。治当温经散寒，养血活血。处方以当归四逆汤加味：当归12g，桂枝9g，白芍9g，细辛6g，通草6g，大枣25枚，乌药10g，小茴香10g，甘草6g。5剂，每日l剂，水煎服，分早中晚温服。药用1剂，少腹怕冷缓解，继服 2剂，手足转温，5剂服完，经至一切正常。女子血虚寒凝痛经，其治疗应在经来之前7天左右服药，连服5剂为1个疗程，大约用药3至5个疗程，即可达到远期治疗目的。追访一年，未再痛经。
按：痛经多见于未婚女子，若因其素体阴血未盛，复加喜食生冷或衣着单薄，寒邪乘机客于女子胞中，血虚寒客，血行不畅，阻滞不通，则易变生寒凝血虚痛经证。方中当归补血活血，调经止痛；白芍补血养血，缓急止痛；桂枝温经散寒，通脉散瘀；细辛温经散寒，并长于止痛；通草通利血脉，通达经气；大枣益气而生化阴血，加乌药、小茴香温暖胞宫，散寒止痛，甘草调和药性以奏其效。
李某，女，38岁，工人，2010年6月9日诊。主诉：
经妇科检查确诊为慢性盆腔炎，尤其经期时少腹疼痛甚为明显，也多次服用中西药，但效果不够理想，近日带下量多，经期少腹痛胀明显而来就诊。刻诊：小腹少腹恶寒明显，遇冷则胀痛更甚，带下量多色白，时有色黄，阴部潮湿，心烦，急躁，口舌经常溃烂，咽干欲饮水且不多，胸中烦热，舌略红，苔薄，脉沉。辨证：下焦有寒，上焦有热。治疗当清上温下，处方以乌梅丸加味：
乌梅12g，黄连10g，黄柏9g，当归12g，人参9g，附子6g，桂枝6g，细辛4g，蜀椒4g，千姜3g，桃仁9g，车前子12g，牡丹皮12g。6剂，每日1剂，水煎分二次合并分三服。二诊：诸证均有明显减轻，又以前方5剂。之后，以该方加减续服 15剂，诸证悉除。
按：女子患慢性盆腔炎，其治疗时大多认为是炎症，以此而经常使患者服用消炎类药以及中药清热利湿药等，导致寒邪留居于下，阳气被寒邪格拒而郁于上，以此形成上热下寒。对此若能果断采取既用清热药，又用温阳药，其治疗效果非凡。笔者根据患者表现而辨证为上热下寒，故治以乌梅丸变汤清上温下，使热从上而清，寒从下而散，加桃仁以活血化瘀，因病久易致瘀，牡丹皮凉血散瘀，车前子渗湿于下。诸药合用，以疗上热下寒证。
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