本帖最后由 包斐丰 于 2019-6-4 22:28 编辑
5月8日，忙碌的上午门诊。
“医生,我想去死。”
这样的开场白着实吓我一跳，细细观察，83岁Ｌ奶奶，体型中等略胖，头发灰白，面色黄暗有油光，愁眉苦脸，语数快，声音细小尖锐。
半年前被陌生大黑狗扑倒受惊吓后，导致行动不便，彻夜难眠，心慌胸闷住院治疗后无缓解，痛苦不堪并有厌世轻生之念，在家人的陪护下来就诊。
L奶奶滔滔不绝的描述着受惊吓的那一幕，虽然时间已经过去很久，但在她传神细腻的描述下，好像发生在昨天一般。我学黄师对付半夏人之法，让她伸舌住口，问其目前最痛苦症状为何？
＂失眠厉害，整夜只睡1-2小时，噩梦连连，家里的门有三道锁，睡前必须门窗紧闭，窗帘拉紧，内心依然害怕大黑狗的出现，轻微声音刺激容易再次受惊吓，胸闷心慌同时伴有漏尿，整天佩戴卫生巾，时常会有莫名的恐惧感和暗自哭泣，他们还说我是装病...＂L奶奶在说到病情的严重程度和家人朋友的不理解时，潸然落泪。
查看病历，前医用桂枝加龙骨牡蛎汤、补中益气类中药治疗数月疗效不佳。发病以来，纳差体重下降，大便正常。唇舌淡红，舌体略胖大，中白腻苔，脉弦数。
腹诊：腹部软，2/5腹力，未及疼痛及悸动。
处方：黄连温胆汤
黄连6克、清半夏15克、陈皮15克、茯苓30克、枳壳15克、竹茹15克、生姜10克、红枣15克、甘草6克。14剂
5月22日二诊
L奶奶面带笑容的进诊室，服用中药后，睡眠明显好转，睡眠时间达到6小时左右，噩梦、恐惧感、惊吓后漏尿等均减少，同时胃口开了，吃东西有味道了。效不更方，再进十剂,嘱咐三二服法。
老奶奶离开诊室时笑呵呵的说：“包医师，我不想死了。”
体会：
温胆汤是古代的壮胆方,有镇静抗焦虑抑郁的作用，在《三因极一病症方论》中方证描述：“心虚胆怯，触事易惊，或梦寐不详，或异像惑．．．或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”黄煌老师在《经方使用手册》中明确指出适用于创伤后应激障碍综合症，以惊恐不安为表现的疾病。
此案从体质分析，患者符合半夏体质：体型偏胖，半夏眉，皮肤有油光，临床症状以主观感觉为主，症状怪异纷繁，描述时表情丰富细腻，容易精神紧张，舌苔白腻。
此案从药证分析，患者表现的幻觉以及莫名的恐惧感，属于茯苓药证所主的“眩”。心悸，惊恐，失眠等精神神经系统症状称为“眩悸”，为半夏茯苓方根配伍的作用。惊恐不安，喋喋不休，胸闷心悸脉数，欲轻生的状态均可以理解为黄连药证所主的“心中烦”。
另外，此案中出现的心悸、失眠、烦躁、惊恐不安等症状同样也属于桂枝加龙骨牡蛎汤的方证，该如何做鉴别？
一、两者的体质属性不同，温胆汤的体质属于《伤寒论》中描述的半夏人的“呕家”，而桂枝加龙骨牡蛎汤的体质属于桂枝人的“失精家”。
二、桂枝加龙骨牡蛎汤的悸惊烦属于虚弱体质见精神亢奋状态，伴有体格偏瘦，腹直肌紧张，易自汗疲劳等症状，脉以浮大无力为特征。而温胆汤的悸惊烦为痰火上扰，虽然病程日久，但形体神态并不虚弱，多伴有焦虑不安，头晕及幻觉恐怖感的神经精神症状，脉多为滑数，且温胆汤的发病多与过度惊吓、突发性事件过多、工作生活压力过大有关。
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