周裕仓* 吴佩娟**钟磊*
类风湿性关节炎（Rheumatoid,arthritis,RA）简称类风湿，是一种以慢性多关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。笔者近几年来，采用阳和汤加减治疗该病属于肾虚寒凝型患者35例，取得了比较满意的疗效，现报道如下：
一、 临床资料：
1. 一般资料：35例患者女性28例，男性7例，年龄35－70岁，平均年龄46岁，病程3－15年。
2. 诊断标准：以1987年美国风湿病学会（ARA）提出的RA分类研究标准：
（1） 晨僵至少持续1小时，持续6周以上
（2） 有3个或3个以上的关节肿胀，至少持续6周以上
（3） 掌指关节，近端指间关节至少肿胀6周以上
（4） 对称性关节肿胀
（5）皮下类风湿结节
（6）类风湿因子阳性（所用方法在正常人群中的阳性率不超过5％）
（7）手和腕的X线照片显示有骨侵蚀或明确的骨质疏松
符合上述7项中的4项及4项以上者，可诊断为类风湿性关节炎
3. 诊断：本组35例患者均符合1987年美国风湿病学会的诊断标准。在诊断确立后，若患者具有下列3项者即可辨证为肾虚寒凝型。
（1） 腰酸膝软，易疲倦乏力，四肢关节疼痛肿胀
（2） 畏寒肢冷，少腹拘急，得热则舒
（3） 小便清长，舌淡，苔薄或白，脉沉弦或细迟
4. 治疗方法：以内服阳和汤为基本方，温阳散寒，蠲痹止痛。用药：熟地，肉桂，麻黄，鹿角胶，白芥子，姜炭，生甘草，白花蛇，黄芪，羌独活，巴戟天。上肢关节痛重者加片姜黄、羌活；瘀血症状明显者加红花、皂角刺、乳香、没药；肢体关节倦挛僵曲者加生薏苡仁、木瓜、白僵蚕；关节疼痛较重者加草乌；下肢疼痛重者加牛膝。
5. 疗效标准：参照卫生部痹病新药临床研究指导原则修订而成：
（1）临床缓解：关节疼痛基本消失，关节活动接近正常，红细胞沉降率（ESR），IgG恢复正常。
（2） 显效：关节疼痛，晨僵及关节活动度改善>50％，ESR，IgG指标明显下降
（3） 有效：上述五项指标中有3项及3项以上改善>30％
（4） 无效：治疗后无明显改善，或虽有一定改善但未达到有效标准者。
6. 治疗效果：临床缓解6例，显效16例，有效7例，无效6例，总有效率82.8％。
7. 典型病例：
王某，女性，58岁，2006年5月17日初诊：自诉患类风关十余年，每因劳累或遇寒冷后可诱发。每次发作后服用中药或非甾体类消炎药后症状缓解。二月前不慎感邪，诸症又起，全身关节疼痛，两手指及腕关节处尤甚，活动受限。晨僵>2小时，夜寐时辗转反侧，四肢酸楚无处放置，影响睡眠，伴畏寒，神疲乏力，胃纳差。曾在其他医院服中药10余剂剂芬必得之类非甾体类消炎药，无明显效果而来我院风湿病专科门诊就诊。目前情况：形体消瘦，面色恍白，困倦乏力，两手指关节均有不同程度之变形，屈伸不利，且有疼痛。两膝关节肿大，活动受限，畏寒喜暖，溺短而混浊，舌质淡，苔薄白，脉沉细。实验室检查：ESR 70mm/h，IgG：21.3g/L，CRP 35mg/L。诸症和参：患者RA十余年，身体羸弱，面色恍白，神疲乏力，当属痹症晚期，寒湿之邪久恋，内合于肾，筋骨失于濡养而关节畸形。腰为肾之府，肾虚邪恋而腰痛不能自由转侧，肾虚膀胱气化失调故尿混溲短。治疗补肾温阳，散风化湿，活血通络，蠲痹止痛。阳和汤加减：
熟地30 肉桂5 麻黄3 鹿角胶10白芥子6姜黄5牛膝15 桂枝9 巴戟天20 羌独活各10 制附片9黄芪30当归15
上药水煎服，连服七帖。
5月24日二诊：
病人诉服药后诸症较前好转，晨僵关节疼痛、腰痛均减轻，睡眠有改善，胃纳不佳。原方加砂仁10焦楂曲各12 续服七帖。
5月31日三诊：
主诉关节疼痛、晨僵、腰痛显著减轻，两膝关节肿胀明显消退，两手指指间关节粗大变形无明显改变，但已无疼痛，活动基本正常。24日方继服七帖。
6月7日四诊：
诸症均减，畏寒明显好转，两手指及膝关节伸屈自如，胃纳及睡眠基本正常，复查血沉22mm/h，IgG：16g/L，CRP：11mg/L。 嘱其以原方继服一个月，以巩固疗效。
二、 讨论：
1. RA作为一难治性疾病，虽以关节病变为主，但常常合并有多种全身或内脏并发症，且病情的表现形式及个体之间差异均较大，病情的发展以“进展性“为主，少部分患者可呈良型发展，很难以一种治疗方案统治该病。典型病例参照ARA协会的分类标准，不难诊断对于早期轻型不典型病例。正确的诊断十分重要，也是辩证治疗RA的前提。
2. RA属于中医“痹症”范畴，也有归于“顽痹”，“历节风”和尪痹“历节”。《金匮要略方论－中风历节病脉证并治论》“营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所衡，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热，便为历节也”。同时又提出：“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之”。提出了历节的病理机制，临床表现和治疗方药。中医治疗疾病，贵在辨证施治，不可拘泥于一方一法，治疗痹症也一样。风、寒、湿、热诸邪各有偏胜，治疗方法也不一样。《景岳全书－历节风病》“大都病痹之证，多有昼轻而夜重者，正阴邪之在阳分也。其有遇风雨阴晦而甚者，此正阴邪侮阳之证也。或得暖遇热而甚者，此湿热伤阴之火证也。有火者宜从清凉，有寒者宜从温热，若筋脉拘滞，伸缩不利者，此血虚，血燥证也，非养血养气不可”。
3. 阳和汤出自《外科证治全生集》功效是温阳补血，散寒通滞，治疗阴疽，败骨疽，脱疽，流注痰核，鹤膝风等阴寒证者。方中重用熟地，当归滋补阴血，填精益髓，配上以血有情之鹿角胶补肾助阳，强壮筋骨，两者合用养血助阳，以治其本，共为君药。寒凝湿滞非温通而不足以化，故用姜炭、肉桂温热之品为臣。脾主肌肉，姜炭温中，破阴通阳。寒在营血，肉桂入营，温通血脉，佐以麻黄，辛温达卫，宣通经络，引阳气，开寒结。白芥子祛寒痉湿滞，可达皮里膜外，两味合用，既能使气血宣通，又可令熟地、鹿角胶补而不滞。甘草生用为佐，解毒而调诸药。综观全方，其配伍特点是补血与温阳药合用，辛散与滋腻之品相伍。温化寒凝而通经络，补养精血而扶阳气，用于阴证犹如艳阳当空，阴霾自散，化阴凝而布阳气，使筋骨肌肉血脉皮里膜外，凝聚之阴邪全部散去，故以阳和而名之。而类风湿性关节炎，肾虚寒凝型主证为关节疼痛，昼轻夜重，肢体麻木，屈伸不利，腰酸膝软，易疲倦无力，畏寒肢冷，少腹拘急，得热则舒，小便清长，舌淡，脉沉细。《景岳全书－历节风病》“大都病痹之证，多有昼轻而夜重者，正阴邪之在阳分也”。《素问－痹病论》“痹……痛者寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经脉时疏，故不痛。皮肤不营，故为不仁，其寒者阳气少，阴气多，与病相益，故寒也”。用阳和汤加减治疗属于肾虚寒凝型得RA病人以温阳补肾治其本，祛瘀通络治其标，标本兼治，取得了比较满意得疗效。
*周裕仓，杨浦区中医医院伤科主任医师
*钟磊，杨浦区中医医院住院医师
**吴佩娟，杨浦区沪东老年护理医院主治医师
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