诊治医师：尹周安
医案整理：黄雅茹
责任编辑：张凌瑶
首诊
2019-10-27
基本信息：Z女士 38岁
主 诉：失眠1年余，加重4月。
现病史：去年10月开始因家中琐事而烦恼不堪，最终夜寐难安，近4月来失眠加重，持续数日彻夜不眠，为求中医治疗，遂求诊我处。
现在症：夜寐差，或彻夜不眠，或夜寐易醒，醒后难以复寐，白天亦不觉疲乏，喉中有痰，稍有口干口苦，形寒肢冷。既往体健。有吸烟史。
舌 脉:舌淡红，舌边薄黄腻，脉细滑。
【处方】
二诊
2019-11-03
服药期间，睡眠已经有改善，其中有2天夜晚可睡2-5小时，其余仍失眠，心烦郁闷，口舌生疮，形寒畏冷，大便尚可。近月出现月经后期，伴有乳房胀痛。
舌质淡红，苔薄白腻，舌下迂曲，脉细弦。
【处方】
①柴胡加龙骨牡蛎汤合白金丸×7
②调整心态，情绪。
三诊
2019-11-10
服上方后，睡眠质量明显改善，睡眠完全恢复，白天、夜间皆能睡。情绪亦见改善。
舌淡红，苔薄白，脉细弦。
【处方】
一笑堂主人按
1.失眠之因各不相同，无外乎虚实两端。
①气血津液之亏虚不足，导致心神失养：
心肾阳衰，复其阳气，桂枝、附子、干姜之剂皆有用武之地，常用之方为桂枝加龙骨牡蛎汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤等；阴血亏虚不足，百合地黄汤，百合知母汤，酸枣仁汤，后世之天王补心丹可用；心脾气血两虚之归脾汤，人参养荣汤久服必效；虚劳之人失眠心悸、脉结代首选炙甘草汤。
② 气血津液之郁滞不通，阳不入阴而失眠：
气郁柴胡剂首选，火郁栀子豉汤化裁，黄连阿胶汤泻南补北，甚则龙胆泻肝汤或泻青丸专治火郁神乱兼有癫狂之象；痰阻古方半夏秫米汤，后世温胆系列加减平淡见奇功，安神定志丸虚中夹痰浊，气郁痰浊柴胡龙骨牡蛎汤最宜，气郁化火之顽痰老痰取礞石滚痰丸、白金丸最捷；血瘀夜魅噩梦风云，血府逐瘀汤可平。
2.本案从少阳论治解读
①定病位：少阳也。何以知之？患者因“家中事由”起病，烦恼不堪，此因“情志”起病，肝主情志，肝主疏泻，少阳肝胆所主也。
②定病性：察其形，肌肤腠理致密；虽彻夜不眠，但白天精力仍旺盛，说明此为实证为主。情志不疏，三焦气郁，卫气不达四末，故形寒畏冷，此“四逆散”证之“四末不温”也；气郁津停，故见喉间有痰。患者肝气郁结，成化火化痰之势；少阳郁火，上扰心神，气郁津停，故用温胆汤清胆化痰，一诊后患者失眠有所改善。
③方随证转：首诊痰热较重，故与温胆汤清化痰热，畅达三焦之气津；二诊气郁更显，故改柴胡加龙骨牡蛎汤。白金丸，乃化痰理气解郁，针对气郁痰阻之神乱常用；三诊病退后合百合乌药汤解郁安神。
3.柴胡加龙骨牡蛎汤名方解读
《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
柴胡加龙骨牡蛎汤具有疏肝解郁，理气行津，镇静安神之效，临床上广泛运用于癫痫、神经官能症、美尼尔氏综合征以及高血压病等见有“胸满烦惊”为主证患者，此类患者多有情志不遂、受惊吓等病史。余常用该方治疗颤证、嗳气、郁证、更年期综合征、甲状腺疾病等见有“胸满烦惊”者，收效显著。
尹老师临床现场教学：
①若该病人舌质偏红，苔少而干，大便偏干，热象明显，可予以栀子豉汤合百合地黄汤；
②若该病人舌下络脉迂曲明显，舌质偏老，心烦，失眠，口干苦，可予以血府逐瘀汤；
③虽然不寐病阴盛阳亢多见，若该病人体质偏虚，或可用桂枝加龙骨牡蛎汤。
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