王文鼎老大夫善于运用中医理論指导临床实践,在辨証論治方面具有許多独到的经驗。他經常教导临診时要有整体观念,全面分析,特別是初診病人,必須详细地进行四診,分辨三因，再以八綱分析归納,因人、因地、因时地立法、选方、遣药,并注意調理、善后,制訂出治疗計划,并要在复診中,不断地加以具体补充和修改。我随师学习二年余,初步体会到这些要点有很大的实际意义。謹将个人点滴体会介绍如下：
一、診病必須先別三因,再分阴阳，后定經絡脏腑
关于“先别三因”,我体会就是首先鑑别是内伤病因?还是外感病因?或者是不内外因?内伤病因主要是指精种因素的影响,也包括正常組織轉化为病理产物,如津液凝结为痰飲,营血涩滞成瘀血等;外感病因主要是指外界环境中各种致病因素,包括不良的气候等；不内外因主要是指創伤、虫蛇啮等。
在确定病因以后,更重要的是区分阴阳,何者偏盛,何者偏衰。在原始病因作用于机体以后,机体就产生一系列因果交替的反应,其临床表現均离不开阴阳的偏盛、偏衰。换言之,阴阳盛衰的表現就是机体內部统一性和机体与周围环境的统一性发生变化的总反映。所以每个临床医生必須善于掌握疾病发展过程中阴阳变化的情况,及时作出正确的判断。
在区分阴阳盛衰以后,就須进一步确定病在那一脏腑和经络。同时也必須考虑到脏腑与脏腑之间、脏腑与经络之間的相互关系,使我們考虑問題更加全面。試举以下病例来說明：
例一,男性,45岁。一年来食慾不振,右胁胀痛,头暈心悸,便溏,尿如常,口渴不欲飲。舌苔厚膩腐白,舌质淡紅有齿痕。右关、尺脉細涩,左关脉較弦。
例二,女性,40岁。胃納不佳,右胁胀痛,全身倦怠,便不实,尿如常,口不渴,面色不潤,唇、鼻及眼眶四周現黯色。舌质淡潤而色滞,苔薄白。六脉均現细涩,尤以两手尺脉为甚,右手尺脉重按則散而不現。
上述两例西医診断均是慢性肝炎,按病因来分同属内伤,但例一是寒湿,例二是血瘀。再从阴阳来分,两例均属阳虛,然结合脏腑,很显然例一是脾阳虛,例二是腎阳虚(命門火衰)。其病机例一是中焦脾土失职,水谷入胃不能运化,而成寒湿停滞中焦,又脾土弱不能制水,以致肾水上泛,故有头暈心悸;例二是腎阳不足,命門火衰,火不生土,脾弱肝木来侮,进而产生血瘀。因此两例的治法就截然不同:例一宜温运中焦；例二先宜疏肝、行瘀、活血以治标,后再温补腎阳以治本。两例在临床上都收到了同样滿意的效果。
二、診脉必须“靜以观其象、动以察其体”
診脉除明确六部脉各有所属(左寸候心,左关候肝,左尺候腎；右寸候肺,右关候脾,右尺候命門；左主血,右主气)以外,并特别强调要以医生的三指“动靜结合”来观察病人的“脉象”和“脉体”的变化。“靜”是指医生必須屏息斂神,置三指于寸、关、尺三部,分輕、中、重三种力量来观察脉搏的頻率、血流冲击量的大小等,如迟、数、滑、涩、洪、微等;“动”是指医生三指按寸、关、尺三部,分輕、中、重三种不等的力量,往来揉动病人的脉管以观察其体态和张力,如长、短、弦、芤、紧、缓等。簡言之,就是以医生的“动”来候病人的“靜”(脉体)；以医生的“靜”来候病人的“动”(脉象)。通过临床实践,深刻地体会到这种动靜结合、体象并察的切脉法,对深入了解疾病、区分阴阳、确定脏腑以及选方用药等方面,均具有很大的实际参考价值。
試再以上述两个病例为例，虽然西医診断均是慢性肝炎,但切脉检查却各有特征。如例一,在輕取时左、右手关、尺脉均不能及,中、重取时右手关、尺脉較左手为細涩,尤以关脉(属脾)更是明显。以脉体而言,中取时左手关脉較右手为弦,再综合其它症状,說明病在脾,脾弱肝木来侮,以致寒湿停滞;例二的脉象在輕取时六部均不現,中取时均現细涩,說明有滞(血瘀)。再观察其脉体,左手尺脉其体若游丝状,脉来络绎不绝,以相等力量重按揉动右手尺脉时即散失不見。结合其他症状,說明病在肾,命門火衰,火不生土所致。
試再举另一慢性肝炎患者为例：
患者男性,32岁。胃纳不佳,右胁胀,口渴有发粘感,并有苦味,常便秘,尿如常。舌苔厚膩,色微黄,舌尖红。察其脉象,右手关、尺脉细涩,但脉来較数,而左手关、尺脉象现大(往来有力)而弦,以左关最为显著。
脉証参伍,说明本病虽然脾有病,但其本在肝,由于肝木太过,侮尅脾土所致。
一般来說,脉与証是一致的,但是由于疾病发展的过程是錯综复杂的,有时也可以出現脉証不符的現象,这就須我們进行更詳细的辨証来确定是“舍脉从証”呢?还是“舍証从脉”?例如有一中樞神经系统疾患的病人,西医診断是“小脑进行性萎缩症”。从眩暈眼花,站立不稳,喉中痰声漉漉,談話时两口角有唾沫,說話含糊不清,舌苔厚腻,并复有一层泡沫等情况来分析是“痰实”之証,然而脉象六部均沉细无力,脉体若有若无,全是虛象。按証应攻,据脉应补,脉与証不符。再进一步分析,脉之所以现虚,是由于痰涎阻滞經络,气脉閉塞所致,故决定“捨脉从証”,采用“攻痰”之法,果然在痰去七、八以后,脉現滑利有力,由此可见証脉合参之重要性。
三、治病之要,貴在调正,自力更生,更为要紧
前面說过,任何疾病的临床表現均离不开阴阳偏盛、偏衰的范畴,而阴阳协調是正常生理过程的一般規律,任何一种内在的或外来的不良刺激破坏了机体阴阳协调的状态,出現有阴阳的偏盛、偏衰，就会产生疾病。治病之要，贵在调正,也就是在于糾正机体阴阳偏盛、偏衰的病态,使它恢复阴阳协調的正常生理情况。
任何事物都是在不断地运动着和变化着的,疾病的发生和发展也不例外。在整个疾病发展的过程中,阴阳偏盛、偏衰的情况,也是在不断地消长和转化着的。所以“調正”的原則也必須依循以上規律,根据当时疾病的具体情况,灵活运用治疗方法,不能拘泥于一法、一方、一药。通过临床实践,我体会到这个治疗原則有很大的实际意义,今以再生障碍性貧血为例,說明如下：
再生障碍性貧血的临床表現,多呈有全身倦怠,喘息少气,心悸头暈,面唇晄白,属于“虚劳”病范围之内。按虛劳可分阳虛、阴虛两大类,而治疗之法,亦不外乎补阳或补阴两个方面。然而在临床具体运用时,却不能机械地运用滋补諸方,必須根据疾病发展过程中阴阳消长、转化的情况来辨証論治。举例如下：
患者男性,50岁。全身倦怠无力已年余，就诊前一月来加重,并伴有心慌气促,头暈耳鸣,昼夜汗出,胃纳不振,口不渴不欲飲,睡眠欠安多夢,大便溏薄,尿清长,平素喜食辛辣。视診：颜面、口唇、指甲均晄白无血色,眼少神彩,两下肢及胸前皮肤有散在性針尖大出血点,舌质淡嫩,潤泽无苔。脉診:輕取时两手寸脉应指,关、尺脉均不能及;中取时两手关、尺脉细弱,脉体柔軟,重按时六脉均不現。血象检査:血红素6.5克%,红血球160万/立方毫米,白血球2000/立方毫米,血小板20,000/立方毫米,网状紅血球0.2%。骨髓象检查显示造血机能障碍。
综合上述情况,病属内伤。面、唇、指甲均晄白无血色是营血亏損之象；全身倦怠,心慌气促是阳气不足之証；再结合胃納不振,便溏,尿长,舌质淡无苔,两手关、尺脉沉細,診为“阴阳俱虛,气血不足,脾腎亏損”之証。在治法上,根据“调正”的原則,结合病人具体情况,如单純扶阳恐刚燥伤阴;而单纯救阴又恐膩滞中焦。因此确定“阴阳、气血双补”；“补阴而不腻,补阳而不燥”的两不偏废的治則,又考虑到“阳可急回,阴难速补”,故又侧重于补阳。
根据以上治則治疗十天后,食欲转佳,倦怠漸消,大便轉实,血象稳定不再下降。后因飲食不当,脾胃受損,出現体溫上升,头暈加重,出汗明显,腹胀、腹痛并伴有水泻等症状,血象再度下降,血红素5.0克%,舌苔色白較厚腻,脉同前。此时当以脾阳不足为最主要問題。因脾为后天之本,若脾阳不振,水谷不能化为精血,再进滋补药不能发揮作用,故宜扶脾为主,改用建中湯加减治之。在治疗月余后,患者除稍有头暈耳鸣外,诸症基本消失,出血点吸收,血象恢复原来的水平,血红素7.0~7.4克%,红血球180~210万/立方毫米,白血球2600~2800立方毫米,血小板30,000/立方毫米。根据患者症状来看,脾阳基本恢复,但血象仍低,两手尺脉仍弱,骨髓再生机能仍差,确定病本在腎,就在原方中加入滋养肾阴和溫补肾阳的药物,同时加用丙酸睾丸酮制剂注射。用上药以后逐漸出現阳亢的現象,二周后达最高蜂,有兴奋,煩躁不能眠,手足心发热易汗出,性欲旺盛等現象。很显然,这是应用阳药太过,矯枉过正所致。遂停用睾丸酮及原有湯药,改用育阴潜阳法,以封髓丹、潜阳丹、补阴丸等合方治之。服药三剂后,阳亢諸症基本消失,即选用加减复脉湯(内加溫腎阳的药)补腎,并以加味建中湯健脾，隔日輪服,迄今半年余,患者已无任何不适,生活起居如常,体重增加7公斤,顏面、口唇、指甲、粘膜紅潤,舌质正常,六脉皆缓和有力,出血点消失,血象不但长期稳定,并有上升趋势。
治疗的第二个原則就是“自力更生”,即是用药去扶助与加强机体的自然功能以战胜病理的損害与变化,使其重新达到阴阳协调恢复健康的目的。在治疗許多慢性难治的疾患时,体現此治則最为显著。再举再生障碍性貧血为例。这种严重进行性貧血,是由于骨髓再生功能障碍,呈現白血球、血小板显著减少,病程大都慢性持久。
我认为这种病是骨髓再生困难,营血是亏損的,但是机体任何一种功能(属阳)与物质(属阴)是不患“寡”而患“不均”(指在一定的限度内),就是說“阴”与“阳”少一点,但只要是相互协调均衡的話,則不足为惧。因此,在治疗原則上,首先应該调正阴阳偏盛、偏衰,使阴阳恢复协調,消除临床症状,使病情轉向良好的阴阳协調状态,然后再用药促进机体自力更生,新生血液,巩固疗效。治疗过程中,任何对机体不良的刺激(能扰乱机体阴阳协調的)均应排除,输血疗法亦不例外,特別是大量输血可能对机体非但无益,反而对机体“自力更生”有碍。据王老经驗:在解放前,曾在四川見过一患者,先后输血达一万毫升以上,仍出血不止,乃停止输血,经王老改用中药治疗,出血逐漸停止,症状日益好转。后因血象一时未見上升,再次大量输血,并停止中医治疗,终于惡化死亡。至于小量输血能刺激骨髓机能再生,但应尽量避免产生输血反应,如发冷发热等势必扰乱机体阴阳协调的状态,反而对机体不利。
我們經治了四例再生障碍性貧血患者,其中三例完全沒有采用输血疗法,均治疗10月余痊癒出院,经一年随訪未見异常。另一例曾数次输血,則未达預期效果。說明王老的经驗是有道理的,通过临床实践,初步认为这类病人血象的上升不能全靠输血,输血以后,血象虽可暂时上升,但又很快地下降至原有水平。如果产生输血反应,血象可以下降更低。当然,我們并不絕对反对输血,但是必須根据“調正”与“自力更生”的原則,在临床症状消失,病人处在良好的阴阳协調的情况下,血象上升极为缓慢或长期不見上升的患者,仍可考虑小量输血。由于病例还不多,以上見解是否正确,尙待进一步的观察。
以上是我随师学习的几点体会,王老行医四十余年,临床经驗丰富,对祖国医学理論有很多独到見解,但由于我理論学习还差,临床經驗不多,体会很肤浅,甚至有錯误的地方,有待今后进一步钻研,系统地全面地继承和整理老大夫的经验，来完成党所交给我的光荣任务。
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