2021 年，为了推动糖尿病高危人群的及早诊断，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心联合北京大医公益基金会，由诺和诺德(中国)制药有限公司公益支持，共同发起“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”。
该项目通过对居民健康情况比较了解的基层医疗机构实施，全面普查辖区内糖尿病高风险人群的患病情况，及时进行干预，诊断和管理，将糖尿病防治关口前移一大步。
目前，“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”已在山东、天津、重庆、贵州、新疆开展，那么当前项目实施情况如何？是否取得预期的成效？又遇到哪些问题和挑战？继天津总结报道后，我们对山东省的开展情况进行了深入了解。
早防早控，早诊早治，早筛早管，多角度联合阻击糖尿病
目前，山东省18 岁及以上居民糖尿病患者约830 万，患病率10.3%，略低于全国水平。而18 岁及以上居民糖尿病知晓率为31.9%，治疗率为29.6%，控制率为29.8%。可见糖尿病的防控形式并不容乐观，促进健康教育、加强早期筛查刻不容缓。
对此，山东省基层卫生健康处冯利介绍，山东在阻击和遏制糖尿病方面布局了多道防线。
在早防早控方面，
倡导全民健康生活方式，积极开展“一评二控三减四健”专项行动。通过动员全社会广泛参与、指导居民践行健康生活方式、促进体医融合、营造健康饮食文化、营造良好社会氛围五大措施，实施健康评估、控烟、控酒、减盐、减油、减糖、健康体重、健康口腔、健康骨骼、健康心理等十大行动，提升居民健康水平，推进健康中国建设。
在早诊早治方面，
开展“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作。依托紧密型医共体，建立以疾控中心为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的“高血压、高血糖、高血脂”(以下简称“三高”)三级协同、医防融合的一体化服务体系，提高“三高”患者的发现、治疗、管理规范化水平，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症(以下简称“六病”)预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医协同，实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理，推进和带动县域整合型健康服务体系和分级诊疗格局建设。
同时，依托基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务，做实糖尿病患者的综合管理。截至2020 年底，为320 万糖尿病患者提供基本公共卫生服务和家庭医生签约服务。2019 年，我省印发《家庭医生签约服务2 型糖尿病患者服务包参考目录》，指导各地为糖尿病患者提供综合、连续、安全、有效且适宜的基本医疗卫生和健康管理服务。
“众所周知，糖尿病最大的危害在于其并发症的高致残率、致死率，但现实中仅有不到三分之一的糖尿病患者被医疗机构明确诊断并知晓患病，所以还有大量的患者隐藏在人群中，如何把这部分患者找出来，并进行早期干预和管理，对于糖尿病防控意义重大。”冯利强调说，“为了进一步提高糖尿病患者的早期诊断率，实施更有针对性、目标性的管理措施，我们开展了“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”，通过组织系列糖尿病现场筛查活动，能有效快速提升基层医务人员健康教育和慢病管理能力，全面落实糖尿病'早发现，早诊断，早治疗’的防控措施，促进基层糖尿病健康知识传播，提升基层糖尿病知晓率。”
据悉，目前山东全省范围内选取了济南、青岛、淄博、东营、潍坊、泰安、威海等地市作为试点地区，从中遴选了166 家基层医疗卫生机构，268 名医务人员，全省开展了297 场糖尿病高危人群健康教育与筛查活动，共完成高危人群筛查数近4.8 万人。筛查出空腹血糖异常(≥6.1 mmol/L)12 638 例，检出率26.42%。
加强健康教育，促进早筛，及时
找出“隐藏”患者
对于基层医疗机构来说，糖尿病的防控与患者管理是重点也是难点。基层是慢病管理的主战场，糖尿病是慢病防控的主要切入点，是基本公共卫生服务的重要组成部分，也是家医签约服务的主要内容，防控任务重，管理难度大，患者情况多样复杂，对于基层医疗机构来说也面临各种挑战。
据潍坊市昌乐县宝都街道社区卫生服务中心副主任王羲笛介绍：“中心目前有2 529 名2 型糖尿病患者，均由全科医生、护士、公卫人员组成的家庭医生签约服务团队进行管理，每年对其进行一次大查体，每季度预约到中心随访一次，检查空腹血糖、血压、足背动脉搏动情况、血脂、肝功或者肾功。家庭医生根据实际情况进行用药和生活方式等健康指导，定期组织开展糖尿病健康教育专题讲座。”
王羲笛强调：“在糖尿病管理中，我们特别重视健康教育工作，对发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育并及时进行健康生活方式干预非常重要。中心利用四楼的大型健康教育培训基地，定期组织辖区居民、已发现的2型糖尿病高危人群开展糖尿病基础知识的宣传教育，与其一起制定生活方式改进目标，告诉他们出现哪些异常时应及时就诊。'糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目’也极大地促进了我们的高危人群管理和筛查工作。”
对此，青岛市胶州市铺集镇中心卫生院院长唐超也深有感触，她说：“虽然人们对糖尿病的危害有所了解，但对此病的发生和防治还未引起重视。通过开展糖尿病高危人群健康教育与筛查，一方面能够及时筛查出糖尿病患者并纳入管理，另一方面通过对高危人群的健康教育，可提高糖尿病高危人群对糖尿病的知晓率和自我防病意识，及时改变不良生活方式，改善血糖水平，延缓糖尿病的发生和发展。”
实际上通过筛查项目，确实有大量的“隐形”患者被发现。据参与一线筛查工作的泰安市岱岳区满庄镇卫生院左丙杰医生介绍，截至目前，满庄镇卫生院共计筛查糖尿病高危人员215例，血糖异常63例，检出率29.3%。
而济南市莱芜区鹏泉街道社区卫生服务中心张宪军则表示通过筛查，600 多人中发现高危患者250例，血糖异常者386 例， 检出率达64.3%。针对血糖异常的高危人群，又进行了空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白、尿常规等系列检查，结果又确诊了52 例糖尿病患者并纳入糖尿病慢病管理。
早介入早管理，老百姓评价获益好
针对筛查出来的血糖异常高危人群，基层医疗机构尽早介入干预，可以大大提高糖尿病的早期管理效果。
左丙杰说：“对于不同的血糖异常人员，我们采取了不同的方式，对血糖轻度升高的患者，首先建议择日再测空腹及餐后血糖，然后视情况做葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验及糖尿病抗体检测，以明确诊断及糖尿病分型，然后根据检查情况做进一步明确的治疗；对高危人群同时合并血糖轻度升高的患者，我们首先是指导合理饮食及适量运动，利用举办健康教育大讲堂的方式进行健康教育，同时结合国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务对每位患者进行跟踪随访；对血糖控制不理想的患者根据不同情况采取个性化的药物治疗，同时对治疗糖尿病的药物分类、适应证及不良反应进行宣教，并纳入国家基本公共卫生服务项目糖尿病患者'三高共管’管理，对其进行跟踪服务。”
陈广庆是东营市广饶街道社区卫生服务中心的一名2 型糖尿病患者，对于早期筛查的获益深有感触。“我在社区有健康档案，家庭医生通知我参与此次筛查。之前我不知道自己患有糖尿病，通过筛查和进一步检查后，我被确诊为2型糖尿病患者，社区医生对我进行了及时的管理，目前的血糖有时出现波动，但基本平稳。多亏了筛查项目给我们这些人群检查身体，发放健康教育资料，通过家庭医生引导，上级医院大夫参加，检查完成后家庭医生根据检查情况对我们有针对性地做了健康指导，讲解糖尿病的预防知识，让我从吃饭、运动上注意，而且还知道了糖尿病并发症的危害，例如糖尿病眼病病变能引起失明，糖尿病足能引起截肢。可以说，现在我在糖尿病防治方面也算个'知识通’了。”陈先生信心满满地说：“这都要感谢我的家庭医生，通过参加这个项目，我获益了，也想让更多的人正确认识糖尿病。平时我在社区组织活动，呼吁大家多了解自己的身体情况，特别是过了40岁后，家里老人有血糖高的，建议每半年到卫生室测量一次血糖，多听家庭医生讲解健康知识，学会管理自己的身体健康，让自己少生病。”
左丙杰也分享了一个案例：在我们筛查的过程中，发现有这么一位患者，年龄51岁，肥胖，通过餐后2 h 血糖检测发现，血糖达到了24.9 mmol/L，且患者近1年来乏力、口渴。然后我们对其进一步检查，患者符合“2 型糖尿病”的诊断，并发肾功能异常、高胆固醇血症，当时患者并不了解其身体状况，经过我们的健康宣教后患者意识到存在的健康风险，并按照我们提供的个性化健康指导方案，在进行药物治疗干预的同时注重了饮食及运动锻炼的生活行为干预，通过积极治疗后患者目前血糖指标恢复正常，并避免了并发症对身体的进一步损害。
服务能力提升，诊疗技能提高，机构和医生都有收获
早筛早管，无疑对于糖尿病患者来说获益是看得见的，那么对于机构和医生来说，又有哪些影响呢？
对此王羲笛说：“对机构来说，开展'糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目’有助于我们整体服务能力的提升。我们社区卫生服务中心2019 年与山东第一医科大学内分泌与代谢病医院合作，建立了糖尿病医联体，2020 年被潍坊市卫健委评为市级重点专科，2021 年中心建成国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)，它的特点是一站式服务，统一标准。也就是通过MMC，可以对糖尿病患者进行一个标准化的诊治、检查和宣教。中心家医团队通过及早对筛查出来的糖尿病患者纳入健康管理，不断提升机构糖尿病诊疗技术水平和综合服务能力，真正实现了'医防融合’，提高了辖区居民感受度和满意度。”
张宪军说：“通过这次糖尿病高危筛查，对我在日常接诊中帮助很大，遇到血糖异常者，都能够做到及时筛查，并能够进行管理及患者教育，使糖尿病高危患者得到及时干预。对基层医疗机构全科医生的诊疗水平有很大的提高，建议以后多开展此类项目，对基层医疗机构多些政策倾斜。”
左丙杰也深有体会：“作为一名基层一线医务人员参与此项目，我有很大的感触。我之前接触的临床上患有糖尿病合并血管、神经、肾脏病变的患者后期生活质量较低，既造成了他们经济上的沉重负担，也造成了身体上巨大的痛苦，我们以前对糖尿病是'轻预防重治疗’，注重调控血糖而不注重健康宣教。但是通过项目的开展，指导我们今后要加强落实糖尿病患者管理的关口前移，要充分利用健康大讲堂、义诊活动，结合国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务等方式广泛进行健康宣教，提高居民对血糖升高危害的认识，让他们改变不良生活习惯，尽量做到早发现早预防。”
对此，冯利说：“希望通过这样的项目能够完善政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会共同参与的糖尿病等慢性病综合防控工作机制，健全疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构和医院分工合作的慢性病综合防治工作体系，动员社会力量和群众广泛参与，营造有利于慢性病防治的社会环境。也希望各级政府部门领导能够更加重视慢性病防控工作，加强以慢病行为危险因素监测为主的监测体系建设，做好社区诊断工作，了解疾病及其危险因素流行状况，为评价干预效果提供决策依据。”
作为当前我国负担最重的慢性病之一，糖尿病的防治必须多管齐下，多部门协作，联防联治，医防融合，共同构筑一条全社会都能积极参与进来的坚固防线，而糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目无疑有助于促进这条防线的建立。
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