肾功能减退患者主要表现为肾小球滤过率降低。
这是一批生理情况特殊的患者。对因为各种原因（比如癌症晚期、急慢性胰腺炎等）导致的疼痛，如何选用并选用效果好的镇痛药是临床一线医师的必备知识点。合适的镇痛药不仅能显著缓解患者疼痛，还能有效降低因其他疼痛药带来的诸多不良反应，快速控制临床症状。
在临床实际接诊中，经常遇到癌症患者存在肾功能不全。
一项来自15个中心的4684例癌症患者数据显示，57.4%患者存在肾功能异常。可以说，肾功能不全在癌症患者中可能占据相当的比例。
癌性疼痛的病因包括：因放化疗导致的持续性周围外周神经性病变疼痛，辐射诱导性的神经丛疼痛病变以及长期慢性炎症性改变的疼痛。不少癌肿甚至接近一半的病人都会存在不同程度的疼痛，比如胰腺癌。
WHO的疼痛治疗策略三阶段是目前疼痛控制的主要依据。
一阶段镇痛选用：对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药。
二阶段镇痛选用：曲马多、可待因等弱阿片类药。
曲马多是目前二阶段的代表药物，镇痛效果好，药物成瘾率低，对于轻中度的癌性疼痛具有很好的应用。但是曲马多及其强活性的O-脱甲基化产物M1约90%是经过肾脏滤过。可待因主要通过可待因-6-葡萄糖醛酸-代谢，后经过肾脏滤过。
三阶段镇痛选用：羟考酮、芬太尼、哌替啶、吗啡、美沙酮、氢吗啡酮等强阿片药物。
羟考酮主要通过CYP3A4酶在肝脏代谢为去甲羟考酮等，也是均通过肾脏滤过。吗啡的代谢下游产物M3G和M6G的代谢均与肾脏的肌酐清除率密切相关。肾功能不全患者更容易因吗啡代谢而蓄积相应产物。
实际应用中，阿片类药物，也是治疗肾功能不全的癌性疼痛的主要手段。
肾功能不全患者对药物的选择主要存在的问题是，影响药物的代谢与排泄，导致药物蓄积，从而产生不同于普通药物代谢后的体内剂量的改变，这种剂量的改变可能是数倍的，也可能是完全不同数量级的。因此，选择合适的药物达到安全的疼痛控制是非常必要的。
肾功能衰竭患者在使用二阶疼痛控制用药曲马多后，相应不良事件可显著增加。因此，使用曲马多需要根据GFR来调整曲马多的使用剂量或改变使用时程。每日最大剂量不超过200mg。
芬太尼是合成型阿片类药物，镇痛效果优于吗啡高达100倍。目前使用最广泛的是芬太尼贴剂。主要经过肝脏CYP3A4酶代谢为无药理活性的下游产物去甲芬太尼，然后经过肾脏排泄。
因此，就算在肾功能不全患者中使用，也不会有相比其他同类型阿片类药物的代谢产物蓄积导致的严重不良后果。
所以，芬太尼透皮贴剂在肾功能不全患者中是相对安全。
但是对于肾功能严重衰竭的患者，考虑到不到10%的芬太尼原剂可能常规肾脏滤过会受到影响，因此仍然需要考虑具体临床情况。GFR在50以上可考虑直接原剂量，而50以下，则考虑25-50%减量。
羟考酮，相比吗啡，在肾功能不全患者中使用仍然可存在较稳定的药物代谢浓度。在轻中度肾功能不全中可考虑使用。使用方案类同芬太尼，GFR在50以上可考虑直接原剂量，而50以下，则考虑25-50%减量。
另外还有可考虑使用在肾功能不全患者的镇痛药，丁丙诺啡（肾功能不全患者无需调整剂量）、美沙酮（无需调整剂量）和氢吗啡酮。
还有其他类型的阿片类药物，则应审慎应用于肾功能不全患者。
可待因及其代谢产物的清除率会因患者肾功能不全而显著降低。而半衰期从2-3小时可显著延长到18小时。这种显著延长会导致严重的不良反应，因此，相比其他阿片类，可待因是禁用的。而吗啡，因其代谢产物M6G可能严重蓄积导致神经毒性，而在肾功能衰竭的患者中尽量少用。
而对于透析患者的疼痛控制，可待因依旧是禁用的。曲马多可用常规剂量。而芬太尼也属于透析患者的镇痛一线用药。
那么，为什么一阶的镇痛药，非甾体类抗炎药（NSAIDS）为什么不用于肾功能不全患者呢？
非甾体抗炎药（NSAIDS）具有良好的解热镇痛抗炎效果。比如氟比洛芬酯。
说明书中的适应证为：术后疼痛与癌性疼痛。
对中等程度的牙痛、头痛、神经痛、肌肉疼痛以及关节疼痛也有明显的镇痛效果。不同于吗啡类，氟比洛芬酯长期使用无成瘾性。在机制上，其主要作用外周的前列腺素生成，从而抑制疼痛。
通过研究其药代动力学，发现氟比洛芬酯进入体内后不到十分钟，即可达到峰值，持续时间6小时左右。一天内约一半的代谢物从肾脏滤除。
严格从机制来分析，非甾体抗炎药主要适用于轻度至中度的疼痛，尤其是肌肉骨骼疼痛，对术后镇痛的效果较好，但是慢性疼痛的作用尚未得到证实。
此外，慢性疼痛如果采用了非甾体抗炎药，往往还会因为各种并发症（胃病、心血管问题）而进一步增加额外的药物使用负担。
以对乙酰氨基酚片为例，对慢性疼痛的疗效缺乏，对乙酰氨基酚每日最大剂量3g，长期使用会存在肝脏损害。
因此，对于肾功能不全的患者来说，对非甾体类抗炎药的镇痛使用是要审慎的。“严重的肾系统功能障碍的患者”禁用。
举例：
住院病人，肾功能不全，首次因疼痛给药为吗啡，但是给药频次较多。采用芬太尼贴剂。但是芬太尼贴剂起效时间通常在12小时后。因此，12小时内的疼痛需要额外添加其他阿片类镇痛作为背景给药。考虑羟考酮缓释片，1小时内起效，可维持12小时。
需要注意的额外情况：避免芬太尼贴剂与热源接触，导致的药物剂量迅速进入体内。如果疼痛患者在使用芬太尼贴剂时出现高热38度以上，请及时去除贴剂，更换镇痛方案。
总结
对于肾功能不全患者的癌性疼痛，可用三阶的芬太尼贴剂。
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