作者：广州爱博恩妇产医院 石丹
妊娠期血液处于高凝状态，这种高凝状态是胎盘剥离后迅速形成血栓达到生理性止血的机制。妊娠早期（6周起）血容量增加，静脉扩张；妊娠中晚期受增大的子宫压迫，静脉血流速度明显降低，出现静脉淤滞状态，静脉淤滞为静脉血栓形成提供了条件。
产后子宫收缩，血液从子宫回流至体循环，妊娠期潴留的组织间液回吸收，体内潴留的水分经肾排出，产后1周内尿量明显增多，此外产后1周内皮肤排泄功能尤其旺盛，大量排汗。在循环容量变化的基础上，尽管产褥早期循环容量增加，但仍维持高凝状态，纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原于产后2-4周才能降至正常，所以产褥期，尤其是在产后7-10 d，血液仍属于高凝状态，容易发生血栓，血栓是产后出现的常见并发症之一，多发生在下肢，是一种血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病。
产后，医护人员常常会对产妇进行双下肢活动训练及下肢按摩等常规处理，虽然能够在一定程度上使患者的下肢静脉回流得到改善，降低下肢深静脉血栓的发生率，但并不能达到满意的效果，根据英国皇家妇产科医师学会指南，可采用低分子肝素来防治产后血栓疾病。
根据妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的危险因素评分（详见表1），在产前阶段若评分≥ 4 分，应考虑自早孕期起开始预防血栓形成；评分=3分者，应考虑自孕28周起预防血栓形成。在产后阶段若评分≥ 2 分，应考虑产后至少 10 d 内预防血栓形成；若产褥期延长住院（≥ 3 d）或再入院，应考虑用药物预防血栓形成。
注：a 高危易栓症：抗凝血酶缺乏；莱顿第V因子及凝血酶原G20210A 双杂合突变，或其中之一为纯合突变；b 低危易栓症：莱顿第 V因子或凝血酶原 G20210A 杂合突变；c 对于存在已知低危易栓症的妇女（一级亲属患 静脉血栓栓塞症）来说，产后预防血栓形成应持续 6 周；d 体重指数≥ 30 为 1 分；体重指数≥ 40 为 2 分；蛋白 C 或 S 缺乏；静脉血栓栓塞症：静脉血栓栓塞疾病；SLE：系统性红斑狼疮；ART：辅助生 殖 技 术；IVF：体外受精
1、低分子肝素是由普通肝素酶解或化学降解得到，分子量相对来说比较小、比较集中，在1000-10000 D之间， 纯度相对来说比较高，可与人体抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，主要抑制凝血因子Xa，能快速抑制体内、体外血栓和动静脉血栓的形成，改善血流动力学，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，不良反应较少。
2、低分子肝素可皮下注射，也可静脉给药，禁止肌肉注射；皮下注射时，吸收均匀，生物利用度≥90%，在密闭、遮光，低于25℃的环境储存。
3、低分子肝素临床上用于预防静脉血栓栓塞性疾病，治疗深静脉栓塞，治疗不稳定性心绞痛及Q波心肌梗死时应采用深部皮下注射给予低分子肝素；对于ST段抬高型急性心肌梗死，初始的治疗为静脉注射，随后改为皮下注射治疗。
低分子肝素在FDA妊娠分级中属于B级，研究表明低分子肝素不能通过胎盘屏障，不会增加胎儿出血和先天畸形事件。目前认为妊娠期使用预防或治疗剂量的低分子肝素对于母胎是安全的。
在哺乳大鼠乳汁中的低分子肝素及其代谢产物的量很少，低分子肝素在哺乳用药分级中属于较安全的L2级，它的分子量相对较大，很难通过乳汁，即使少量药物进入乳汁，也可以通过婴儿的消化酶分解，所以哺乳期用药相对安全。
（1）对于低分子肝素，肝素或其衍生物过敏；
（2）出血或严重的凝血障碍相关的出血；
（3）在既往100天内有免疫介导性肝素诱发血小板减少症(HIT)病史或者存在循环抗体；
（4）临床上伴有明显的活动性出血和出血风险高的疾病；
（5）使用低分子肝素前24小时内进行过脊椎或硬膜外麻醉或局部麻醉。
1、皮下注射部位首选腹部，在肚脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右为避开脐周1-2cm且≤10cm的范围，左右交替注射，2次注射点间距2cm。
2、如果是自己注射可取坐位，家人帮忙注射可选择平卧屈膝位，然后消毒局部皮肤，注射前无需排尽空气，因为排气过程中药液容易从针头溢出，附于针头表面，在注射中误伤表皮毛细血管，导致局部皮肤瘀斑形成。因此注射前，针头朝下，用手将空气弹至药液上方，垂直拔出针帽后针头应垂直刺入皮肤而不应成角度，在整个注射过程中，用拇指和食指将皮肤捏起，并将针头全部扎入皮肤皱折内注射。
3、注射完毕后需停留10秒再用棉签轻按穿刺处，垂直拔出针，这样可以使药液基本扩散，皮下组织充分吸收针头前面的余液。
4、拔完针后建议在针眼处用手指按压棉球15-20分钟，力度以皮肤下陷1cm为准，注意不要热敷和搓揉注射部位。
5、若在用药过程中出现以下情况，建议及时就医。
（1）不同部位的皮肤出血反应，如皮肤粘膜出血，牙龈出血等。
（2）局部或全身过敏反应。
（3）注射部位瘀血，瘀斑或者注射部位出现血肿。
审稿专家：广州爱博恩妇产医院 金启星
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