编者按：肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白含量约占肝脏总蛋白含量的2/3，血清肝酶在全身物质代谢及生物转化中起重要作用。同工酶是指具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应等都不相同的一组酶。同工酶存在于人体的不同组织，或在同一组织、同一细胞的不同亚细胞结构内，因此同工酶检测可提高酶学检查对肝胆系统疾病诊断的特异性。本文重点介绍丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transferase，GGT）的检测、影响因素及其临床意义。
（一）影响因素
1、性别和年龄：在正常范围内，ALT、AST活性因性别和年龄而异。男性肝酶的活性通常高于女性；从小儿至成人，肝酶水平逐渐升高，在30～60岁达平台。通常情况下，AST水平低于ALT，但60岁后ALT降低而AST升高。
2、运动：剧烈运动可引起ALT升高，升高程度和运动量及持续时间有关，也与运动者是否经常锻炼相关。训练有素的运动员，其升高幅度较小。运动导致ALT升高的可能机制与较长时间的剧烈运动造成一些组织损伤有关。如果运动者不适应此种负荷，对组织相对缺氧耐受性差，可使细胞内代谢紊乱、代谢产物增加，造成细胞膜通透性增加，导致细胞内的酶进入血液，血清ALT增加。因此，抽血化验前不宜剧烈运动。
3、其他因素：血清标本ALT、AST活性在室温中可稳定3天，在2～8℃冰箱中可稳定2周。红细胞内ALT、AST含量为血清浓度的数倍，溶血标本不适合做ALT、AST检测。尿毒症患者血液中存在抑制物，其可使肝酶活性降低。
（二）参考值范围
国际临床化学和实验室医学联盟（IFCC）推荐检测方法（试剂中不含5′-磷酸吡哆醛的酶法），其参考值范围为：ALT：9～50 U/L（男），7～40 U/L（女）；AST：15～40 U/L（男），13～5 U/L（女）。
（三）临床意义
1、ALT、AST是反映肝损伤的敏感指标
ALT、AST能敏感地反映肝损伤，因为其在肝脏中的浓度比血液中高数千倍。肝细胞轻微损伤就可使血液中ALT和（或）AST明显升高。一般情况下，ALT反映急性肝损伤的灵敏度高于AST。ALT持续升高超过6个月，或在大于6个月中有数次升高，提示为慢性肝损伤。慢性肝炎、肝硬化、肝癌等情况时AST升高明显，可超过ALT。AST水平标志肝脏病变的慢性、广泛和严重程度，甚至提示慢性肝病的预后。
ALT、AST升高常见的肝脏疾病有：急性病毒性肝炎（甲至戊型肝炎），EB病毒、巨细胞病毒感染，慢性乙型和丙型肝炎，自身免疫性肝病，酒精性肝病，非酒精性脂肪性肝病，药物性/中毒性肝损伤，肝硬化，肝癌，肝豆状核变性，α1-抗胰蛋白酶缺乏症，血色病等。
急性病毒性肝炎及药物或毒物诱导的肝损伤患者，ALT、AST水平需数周至数月恢复正常。而在缺血性肝损伤（如低血压、心律失常、心肌梗死、出血）患者，如果其缺血缺氧状态得到纠正或缓解，ALT、AST水平在达到高峰之后的24h内可下降50%或以上，1周后可降至正常。ALT、AST暂时性升高亦可见于结石引起的一过性胆总管阻塞，在胆管阻塞解除后24～48h显著下降。
动态监测血清ALT、AST及其他肝功能指标有很重要的意义。ALT、AST升高小于2倍正常值上限（upper limit of normal，ULN），如患者无症状，其他肝功能试验检查指标均正常，可暂时随访观察；如ALT反复或持续升高，反映病变在活动，则按相应程序进行必要的鉴别诊断和处理。慢性重度肝损伤病情进展时由于大量肝细胞坏死，此时血液中ALT可仅轻度升高甚至降至正常，但胆红素却进行性升高，即“胆酶分离”，常是肝病恶化征兆。
2、ALT和AST反映非肝源性因素变化
骨骼肌、甲状腺、心脏、肾脏等组织器官病变，服用某些药物（如氯丙嗪、异烟肼、水杨酸制剂），剧烈运动等非肝源性因素也可引起血清ALT和（或）AST升高。
巨酶是AST或ALT等肝酶与免疫球蛋白等物质形成的复合物，可引起血清AST、ALT或其他肝酶活性稳定升高。巨酶主要见于炎症性肠病、溃疡性结肠炎、类风湿关节炎、系统红斑狼疮、强直性脊柱炎、冷球蛋白血症等自身免疫性疾病或多发性骨髓瘤等肿瘤患者。
3、AST/ALT比值的意义
正常成人血清AST/ALT比值约为0.8。临床上常用AST/ALT比值来反映肝损伤情况（排除肝外因素后），AST/ALT比值也可作为观察肝病发展及预后的一个指标。
急性轻度肝损伤时ALT高于AST，AST/ALT比值＜1；慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、酒精性肝病、药物性肝病等情况下若肝细胞损伤加重和（或）累及线粒体，AST/ALT比值可明显升高，AST/ALT比值＞1，甚至＞2。
有些药物会改变原有病变所具有的AST/ALT比值特征，如联苯双酯和双环醇对ALT的作用大于对AST的作用，在临床应用时常可见到患者的ALT迅速下降，而AST下降很慢，甚至不降，导致AST/ALT比值明显升高。因此，在根据AST/ALT比值判断病情的时候需要注意。
（一）影响因素
高脂餐后，血清ALP短暂升高，升高的ALP多为ALP5，为避免脂肪餐的影响，宜空腹采血检测。ALP也存在于红细胞膜上，严重溶血标本，ALP释放入血，测定结果假性升高。男性5～14岁、女性5～12岁，因骨骼生长血清ALP升高。由于绝经后雌激素对骨细胞转换的抑制作用减弱，60岁以上女性血清ALP升高。妊娠3个月后，随胎盘增长，血清ALP升高，9个月达峰值，产后3周可逐渐恢复正常。
（二）参考值范围
IFCC-磷酸腺苷（AMP）缓冲液法检测ALP的参考值范围为：45～125 U/L（男）；35～100 U/L（女20～49岁）、50～135 U/L（女50～79岁）。
（三）临床意义
1、ALP升高可反映肝胆系统疾病
（1）ALP显著升高（≥ 4×ULN）主要反映胆汁淤积。淤胆性疾病和浸润性肝病可引起肝内外胆管阻塞，胆汁淤积，ALP明显升高，升高先于黄疸，在黄疸消退后还可持续。其原因是肝脏内ALP主要分布于肝细胞膜毛细胆管面，肝内外胆管阻塞时，胆汁酸刺激肝细胞合成ALP增加，肝细胞膜损伤、ALP释放入血，使得血清ALP升高。由于ALP半衰期约为1周，当阻塞缓解后ALP下降缓慢。
（2）ALP轻度升高（≤ 3×ULN）对判断胆汁淤积缺乏特异性，可见于各种类型的肝病（如急性、慢性肝炎），此时血清ALP远不及ALT灵敏。
（3）动态观察血清ALP检测值有助于黄疸病情判断。如果ALP持续低值，阻塞性黄疸的可能性很小；如果血清总胆红素和结合胆红素逐渐升高，伴有ALP不断降低，提示病情恶化。
2、ALP升高反映非肝胆源性因素变化
骨骼代谢相关疾病时ALP升高。血清ALP是总体成骨活动的良好指标，出现成骨活动相关疾病时ALP升高，维生素D缺乏、甲状腺功能亢进、纤维性骨炎、骨折修复等情况时ALP升高，佩吉特病、骨肿瘤等可见ALP大幅升高。生长期儿童、孕妇可见生理性ALP升高。
3、肝源性与非肝胆源性因素鉴别
鉴别ALP升高是源于肝胆疾病还是肝胆外疾病需要同时检测ALP和GGT，二者同时升高，源于肝胆疾病；GGT正常，考虑源于肝胆外疾病。
（一）影响因素
GGT在男性高于女性，可能与前列腺含有丰富的GGT有关。乙醇、苯巴比妥、抗抑郁药、抗癫痫药、对乙酰氨基酚、香豆素、含雌激素避孕药等对肝微粒体酶有诱导作用，可使肝脏GGT合成增加，停药后GGT降至正常。
（二）参考值范围
按照IFCC推荐法（速率法）检测GGT的参考值范围为：10～60 U/L（男）；7～45U/L（女）。
（三）临床意义
1、GGT升高是判断胆汁淤积的灵敏指标
胆汁淤积时血清GGT水平升高。其原因是GGT大量存在于肝脏毛细胆管上皮细胞膜上，当胆道梗阻、胆汁潴留在肝脏时，胆汁酸盐有表面活性剂作用，可将GGT从细胞膜上洗脱下来，导致GGT升高。通常肝外淤胆时GGT的升高幅度大于肝内淤胆。胆汁淤积时GGT与ALP平行升高，但GGT与机体成骨活动无关，在生长、妊娠和骨病时GGT并不升高。
2、GGT升高提示原发性或继发性肝癌发生
原发性和继发性肝癌的血清GGT均可升高。其原因是癌细胞合成GGT增多，并且癌组织本身或其周围的炎症刺激作用，使肝细胞膜的通透性增加，引起血液中GGT升高。
3、GGT升高反映肝脏损伤
GGT升高是反映肝损伤的重要指标之一。肝损伤时，ALT上升至高峰期，GGT可呈轻中度升高。与ALT相比，GGT恢复期下降较慢。如果GGT不随ALT下降而下降，反而持续升高，可能提示病情较重。因为GGT存在于肝细胞微粒体中，严重肝病活动时诱导微粒体酶，导致GGT合成增加。
4、GGT升高提示酒精性肝病发生
GGT升高是诊断酒精性肝病的重要指标。酒精可诱导肝微粒体酶，使GGT合成增加。酒精性肝病时，可同时伴有AST升高，ALT正常或轻度升高，AST/ALT比值＞1，甚至＞2，并伴有ALP升高，一般GGT的敏感性高于ALP。
5、GGT升高反映非肝胆源性因素变化
长期服用某些药物（如苯巴比妥、苯妥英钠等），血清GGT常常升高。
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