本文综述探讨银杏达莫、阿加曲班和奥扎格雷钠分别联合依达拉奉治疗急性脑梗死的药物经济学效果。运用回顾性调查法，将64 例急性脑梗死住院患者按不同用药方案分为A组（银杏达莫+依达拉奉）22 例、B组（阿加曲班+依达拉奉）19 例、C组（奥扎格雷钠+依达拉奉）23例，治疗7～14 d后观察各组方案的疗效；并计算治疗成本，采用最小成本分析法进行药物经济学评价。结果：3 组方案的总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B、C组方案治疗急性脑梗死的成本分别为8 746.36、10 770.64、8 264.67元；敏感度分析结果与最小成本分析结果一致。结论：奥扎格雷钠+依达拉奉的方案治疗急性脑梗死较为经济。
急性脑梗死（Acute cerebral infarction，ACI）是指由于脑部急性供血障碍而导致的脑组织缺血缺氧以及营养缺乏而引起的脑组织坏死软化，最终表现为神经功能障碍的一种脑血管病，具有较高的发病率、致残率及死亡率。目前，对ACI通行的治疗方法是溶栓、抗凝、活血和神经保护，但存在治疗周期长、费用高、药价差别大等问题。基于笔者之前的研究发现，与依达拉奉联合应用的3 种常用中药注射剂银杏达莫、脉络宁和丹参酮ⅡA磺酸钠中，银杏达莫是较为经济的药物。为进一步比较中西药制剂联合依达拉奉治疗ACI 的经济学效果，笔者选取在我院广泛应用的抗血栓药奥扎格雷、抗凝血药阿加曲班与银杏达莫相比较，运用回顾性调查法，对3 种联合用药方案进行最小成本分析，以期选出最优用药方案。
1 资料与方法
1.1 病例选择
选择2014 年1－11 月因ACI 来我院住院治疗且发病时间在48 h 内的患者64 例，其中男性39 例，女性25 例，年龄47～75岁。纳入标准：符合全国第四次脑血管学术会议修订的脑梗死诊断标准，并经头颅CT或磁共振（MRI）证实；患者均为首次发病；可伴有高血压或糖尿病。排除标准：有严重肝/肾功能障碍、明显出血倾向及血液病的患者。根据实际采用的治疗方案将64 例患者分为3 组：A组（银杏达莫+依达拉奉）22 例，B组（阿加曲班+依达拉奉）19 例，C组（奥扎格雷钠+依达拉奉）23 例。3 组患者的年龄、性别、合并症、CT或MRI情况及神经功能缺损评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。3 组患者的临床特征见表1。
1.2 治疗方法
3 组患者均联合应用依达拉奉注射液（南京先声东元制药有限公司，规格：5 ml ∶10 mg，价格：53.2 元）30 mg加入0.9％氯化钠注射液100 ml 中静脉滴注，bid，连续使用14 d。其中，A组患者采用银杏达莫注射液（贵州益佰制药股份有限公司，批准文号：国药准字H52020032，规格：5 ml，价格：16.9 元）20 ml加入0.9％氯化钠注射液250 ml 中静脉滴注，qd，连续使用14d；B组患者使用阿加曲班注射液（天津药物研究院药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20050918，规格：20 ml ∶10 mg，价格：156 元），共使用7 d，开始治疗第1、2 天每天取60 mg 加入0.9％氯化钠注射液500 ml中持续静脉滴注，其后5 d 每日取20 mg加入0.9％氯化钠注射液250 ml 中分早晚两次持续静脉滴注，每次3 h；C组患者采用奥扎格雷钠注射液（丹东医创药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20093429，规格：2 ml ∶40mg，价格：14.5元）80 mg加入0.9％氯化钠注射液250 ml中静脉滴注，qd，连续使用14 d。另外，根据患者合并症使用降血压药、降血糖药和脱水剂。
1.3 疗效评定
治疗14 d 后进行疗效评定。根据全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准来评定疗效。基本治愈：神经功能缺损评分减少91％ ～100％；显著进步：神经功能缺损评分减少46％～90％；进步：神经功能缺损评分减少18％～45％；无变化：神经功能缺损评分减少＜18％。总有效率＝（基本治愈+显著进步+进步）例数/总例数×100％。
1.4 成本的确定
本研究中的治疗成本是指治疗开始后14 d 内的成本，以2014 年南京市医疗服务收费标准和药品零售价为依据。总成本包括直接成本、间接成本和隐形成本。由于间接成本和隐形成本较难预测，所以本研究只考虑直接成本，即包括药费、检查费和住院费。其中，药费包括治疗ACI 的药费和治疗合并症的药费；检查费包括尿常规、血常规、肝功能、肾功能、脑CT、脑超声波、MRI和血液流变学检查等费用；住院费包括床位费、护理费、伙食费。所有费用均从住院结账处查得。
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计学处理。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用Kruskal Wallis 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3种方案临床疗效比较
治疗后，A、B、C 组方案的临床总有效率分别为81.82％、89.47％、86.96％，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。3种方案临床疗效比较见表2。
2.2 最小成本分析
由于本研究中3 种方案总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），故采用最小成本分析法进行经济学评价。结果，A组总成本为8 746.36元，B组为10 770.64元，C组为8 264.67元，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），即得C 组为3 组中最经济方案。3 种方案治疗成本均值比较见表3。
2.3 敏感度分析
在药物经济学的研究中，必须分析结果的有效性和真实性，但在研究过程中因为分析数据具有不确定性和潜在的偏倚，很难准确地测算出来，而这些不确定的因素会直接影响费用和结果的精确度，因此要验证不同的假设或估算数据对分析结果的影响程度。本研究假设药费下降10％、检查费上涨5％，分析对总成本的影响，结果C组仍是3 组中最经济方案。敏感度分析结果见表4。
3 讨论
从表1 可以看出，64 例ACI患者中有44 例患有高血压、13例患有糖尿病。高血压和糖尿病是基础病，患者可能已长期用药，脱水和维持电解质平衡属于其基础治疗，因此本研究在计算治疗成本的时候加上了这部分费用；有2 例患者由于疗效不理想换药治疗，疗程不足14 d，不足天数的药费仍按原药费计算；有3 例基本治愈患者出院时住院天数不足14 d，按实际住院天数计算治疗费用。由于患者的隐形成本难以预测，故未计入总成本；同时，由于研究样本较小，所以可能存在统计学上的不足。
依达拉奉是一种自由基清除剂，它可以有效清除氧自由基，抑制脂质过氧化，减轻脑水肿，缩小脑梗死面积，减少缺血后细胞凋亡，起到保护神经的作用，对ACI 颇具疗效[9]。银杏达莫是由银杏总黄酮与双嘧达莫制成的复方中药制剂，其中银杏总黄酮具有舒张冠脉血管、抑制血小板活化因子（PAF）、减少血小板凝聚的作用，从而降低血液黏稠度，增加组织血液灌注量，改善微循环和细胞代谢，达到改善脑缺血的目的；双嘧达莫可抑制血小板中的磷酸二酯酶，增强内皮细胞产生的内源性前列环素活性，在改善患者血液流变学方面与银杏总黄酮有协同作用。阿加曲班是左旋精氨酸的衍生物，分子质量小、半衰期短，为可逆的直接凝血酶抑制剂，极低浓度时就可抑制由凝血酶所致的纤维蛋白形成和血小板聚集，可以穿过纤维蛋白栅栏进入到血栓内部，直接灭活已经与纤维蛋白结合的凝血酶，发挥抗凝作用。奥扎格雷钠是一种抗血小板聚集药，可以选择性地阻断血栓素（TXA2）合成酶，抑制血栓合成，并促进前列环素合成，从而抑制血栓的形成并促进血栓的溶解。
本研究所观察的患者中均未见明显不良反应。据已发表的文献可知，依达拉奉主要的不良反应是转氨酶升高、皮疹和肾功能损害，但临床总体安全性较好。银杏达莫注射液的不良反应发生率较低，偶而出现消化系统的反应或过敏反应（包括恶心、呕吐、皮肤潮红、瘙痒等），程度较轻微；但在与肝素或双香豆素等抗凝药合用时易引起出血倾向，要慎用。奥扎格雷钠在使用中可能会出现皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克等不良反应，临床用药中应慎重联合用药。阿加曲班在治疗剂量下对血小板功能没有影响，有良好的量效关系，不良反应小，安全性高，肾功能损害者无须调整剂量。
综上所述，依达拉奉分别联用银杏达莫、阿加曲班、奥扎格雷钠治疗ACI，疗效较好、不良反应少，均为临床常用治疗方案。其中，以依达拉奉联合奥扎格雷钠治疗ACI 的方案较为经济。
参考文献（略）
来源：《中国药房》杂志2016年第27卷第5期
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