血沉与C-反应蛋白的认识五大误区

2004年，Ward分析了63个类风湿关节炎(RA)临床试验的研究，共纳入90个应用改变病情抗风湿药的治疗组。结果表明，治疗12周和24周时，血沉(ESR)比C-反应蛋白 (CRP)能更敏感地反映RA疾病活动度的变化，平均效应值差异为0.09-0.11单位。令人困惑的是，来自梅奥诊所和Centocor公司的Crowson等人又发表了血沉与C-反应蛋白的相关分析的文章，他们认为在临床研究中可以选用任一种检测，因为二者几乎同样有效（或者无效）。该结论的主要依据是肿胀关节数与ESR、CRP存在相似的相关性以及对正常值的分析。遗憾的是，相关分析不能说明ESR和CRP反映RA疾病活动度变化的敏感性，因此，我们不能认为这两项检查是等同的，尤其是从Ward的报道来看。而所谓“正常值”，如下文所述，也是存在疑问的。

Crowson等人还推荐在临床试验和实践中应用CRP，因为CRP的测定（在梅奥诊所）更容易、耗时更少。需要注意的是，小诊所能够在自己的实验室中进行简易的ESR检测，但将CRP测定送检至专业实验室会耗费额外的时间与金钱。在临床试验中，中心实验室测定CRP的优点是十分重要的，但在临床实践中，这个优点只是个“传说”。该研究还存在着其他许多“误区”。

误区一：(普通人群的)ESR和CRP的“正常值”在RA患者是有意义的

无论已知的普通人群的ESR和CRP正常值是多少，在不能代表普通人群的RA患者中，这些所谓“正常值”意义不大。此外，许多病情活动的RA患者ESR/CRP值正常，而许多非活动的RA患者ESR/CRP值却不正常。在Crowson等的文章中，ESR/CRP正常与不正常的截断值不是在同一人群的配对样本中确定的，实际上“默许”了这两项检查的正常与不正常分类的不一致性。

误区二：活动与非活动性RA的ESR/CRP值存在一个“合理”的截断点

ESR和CRP常被用于衡量RA的活动性，而不是区别正常人与RA患者。临床试验中常用的RA活动性截断值，在ESR为28–30 mm/h，而在 CRP 为1.0~2.0。然而，目前在RA还没有一个清晰、明确的判断活动度（或者正常）的ESR/CRP截断值。许多病情活动的RA患者ESR/CRP值是“非活动”的，而许多非活动的RA患者ESR/CRP值却是“活动”的。

误区三：二分类变量化是有意义的

连续变量转化为二分类变量会丢失信息，且造成“糟糕”的分组。这在ESR和CRP的例子上是再明显不过了。是否能够合理地认为一个ESR 27 mm/h的病人患有非活动的RA，而一个ESR 28mm/h的病人患有活动的RA？

误区四：ESR/CRP在“非活动”RA患者中是无用的

然而，有数据表明一个相反的现象：在基于ESR/CRP标准的非活动的RA患者，RA常常是活动的。在一个固定效应回归分析中，我们使用了737例RA患者的2512个观察值（经堪萨斯关节炎与风湿病诊所允许），其中所有的ESR值均小于28 mm/h。我们发现ESR水平与患者自评的总体疾病严重度以及内科医生评定的总体疾病活动分数显著相关。这提供了“非活动”ESR值（也可以）反映RA活动度变化的证据。

误区五：关于ESR/CRP的临床试验数据与临床实践是相关的

大多数临床试验纳入的是ESR或CRP升高的，而且常常是难治性的（RA）患者。这些患者与社区临床实践中的人群相比，只是一个很小而且不具有代表性的亚组。此外，临床试验关注的是一般的患者，而临床实践关注的是个体的患者。获悉每一个患者个体的ESR/CRP如何反映RA的炎症活动情况能提高这两项检查的价值。明白何时“忽视”又何时“依赖”某一项检查是高质医疗服务的核心或许，目前还迫切需要对临床实践中的检验与测定进行更多的研究。

来源：风湿病学杂志，2009，36(8):1568-1569