顽固性高血压 取效尤重化痰瘀【2】

验案2 肾虚肝旺，风痰瘀阻案

李某，男，66岁，陕西省杨陵区人。2011年5月8日初诊。

患者主诉反复头晕6年，伴胸闷气短半年。6年来常感头晕，诊断为：高血压病，常服硝苯地平缓释片，血压可稳定在130～140/90～100mmHg之间，近半年血压升高，头晕加重，加服倍他乐克、吲达帕胺，收缩压正常，舒张压100～110mmHg，并出现腰酸、神疲，胸闷、气短，胸X片报告：左心室肥大。1月前在杨陵区医院以高血压3级、冠心病、血脂异常住院2周，头昏、胸闷减轻而出院。出院后又感头晕明显、胸闷，活动剧烈时气短。测血压：150/100mmHg， 舌暗红苔白腻，脉沉滑。

诊断：①顽固性高血压；②冠心病。

辨证：肾虚肝旺，风痰瘀阻，兼胸阳不振。

治法：补肾平肝，活血通络，化痰宽胸。

方药：桑寄生15克，杜仲15克，海藻20克，半夏10克，天麻12克，枳实15克，瓜蒌12克，薤白12克，竹茹10克，泽泻20克，白蒺藜15克，川芎15克，地龙10克。12剂，水煎，早晚服。嘱停服硝苯地平缓释片。

二诊：偶尔头晕，胸闷消失，气短明显减轻，但失眠，纳差，测血压135/90mmHg。舌暗红苔白，脉沉弦，胸阳不振消失，上方去瓜蒌、薤白、半夏，加钩藤12克（后下）， 炒莱菔子15克。12剂，水煎早晚服，服6剂，停药2天。并停服降压西药。

三诊：头晕消失，偶尔胸闷、肢麻，入睡困难。测血压140/96mmHg，舌暗苔白，脉沉细。

调整方药如下：龟板15克（先煎），寄生15克，杜仲12克，海藻20克，半夏10克，枳实15克，天麻15克，白蒺藜15克，夏枯草15克，菊花10克，钩藤15克，泽泻15克，地龙10克，蜈蚣2条。12剂，水煎早晚服，服6剂，停药2天。

此后患者每1月至2月就诊1次，以首诊方及3诊方为主化裁变化。治疗半年。2011年9月15日末诊，诉常自测血压，偶尔舒张压在100mmHg时头晕，自服此前三诊处方血压可正常，血压再高时加服硝苯地平缓释片。

按 沈舒文教授认为顽固性高血压血压难降的根本原因在痰瘀滞络脉，使血管外周阻力加大，且风阳时时上旋使眩晕难除。所以息风必化痰，化痰必消瘀，化风痰两医案中基本以半夏、天麻、竹茹为主。但有两药值得一提，一是泽泻，痰为湿之聚，故配泽泻渗湿利水以绝生痰之源；二是海藻，若舒张压高，为动脉硬化之痰滞血管壁，如验案2配海藻及龟板软坚化痰。又消瘀兼通络，认为化瘀通络能减少外周阻力降压才有效，故医案中用川芎、川牛膝与地龙、水蛭相配。在顽固性高血压中若论其虚，他认为肝肾亏损中更偏于肾，主张平补，如医案2中用桑寄生、杜仲平补肝肾，只有在潮热、盗汗阴虚明显者才用龟板等滋阴以潜阳。（宇文亚）