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验 案 摘 要
初诊：
2006年11月28日就诊，患者，男，41岁。胃痛近20年，多次胃镜检查为浅表性胃炎，糜烂性胃炎，肠上皮化生，幽门螺旋杆菌（HP）（＋）。胃脘常苦闷塞疼痛，苔黄薄腻，质隐紫暗黑。1996年胃镜：浅表萎缩性胃炎伴肠上皮化生，HP（＋）。拟从湿热浊瘀中阻，胃气和降失司。
处方：炒延胡索10g，煨草果5g、制没药12g，莪术10g、炒黄芩10g、厚朴10g、九香虫5g、法半夏10g，橘皮6g、带皮槟榔10g、失笑散（包煎）10g。常法煎服，7剂。
二诊：
2006年12月5日就诊，久患胃病，从湿热浊瘀治疗，病减大半，痞胀缓解，背后牵引疼痛，痛时有刺感，噫气间作，苔浊腻能化，罩黄，质紫，脉细涩。湿浊中阻，久病络瘀。上方加白蔻仁（后下）3g。此后守法调治月余，痛痞均解，舌质转红。
体会：
胃主受纳腐熟水谷，故胃又被称为“水谷之海”。由于胃的这种特殊生理功能，决定了其易寒、易热、易虚、易实、易湿、易滞，久病易瘀的病理特点。病机亦常常表现为寒热错杂，虚实相兼，气滞湿阻，胃络瘀阻，因而胃病患者常常有胃脘部的痞塞胀满、疼痛、嗳气、气窜等临床症状。
针对胃病错综复杂的病机，周老多从辛开苦降、清化湿热、理气和胃、活血化瘀立法，采用复法复方组合成方，并可根据寒、热、虚、滞、瘀的程度灵活加减组合成方。在此基础上加用疗效确切的中药。如苔腻脘痞明显者，加藿香、佩兰、草果、白豆蔻、砂仁、荷叶；痰湿中阻，纳呆口黏者，加泽兰、泽泻、生薏苡仁；瘀血明显加山楂、丹参、鸡内金；气滞者加九香虫、陈莱菔英、槟榔、降香、郁金、大腹皮等；胃冷畏寒者，加制附子、肉桂、干姜；病涉少阳者，加醋柴胡而成肝胃并调之剂；胃阴不足者，加石斛、麦冬、乌梅；癌肿者，加用山慈菇、炙蟾皮、薜荔等解毒抗癌药。
游山散为古书《良方》所载，由延胡索、没药、草果、五灵脂四味药组成，具有活血化瘀、通络止痛和燥湿健脾之功。主要用于治疗病程久延，痛处固定不移，甚则刺痛或虫蚀样痛以及脘痞、纳呆、苔腻为主要临床特征的病证。
足阳明胃乃多气多血之腑，而多气则胃病易于气郁化热；多血则胃病又易伤及脉络出现血瘀。而慢性萎缩性胃炎的一个病理特点就是络瘀。现代医学也认为：萎缩性胃炎是由局部微循环障碍而胃粘膜充血、水肿、糜烂以致萎缩。从胃镜中也可观察到病人的胃粘膜萎缩变薄、粘膜下血管网或见陈旧性出血斑等，这些都表明该病与瘀血阻滞有关，瘀血阻滞可见于各型慢性萎缩性胃炎中。
一般而言，初病在气，以胀为主；久病入络，以痛为主。周老经验，治疗慢性萎缩性胃炎，不一定要见舌质紫暗才用活血药，也不一定有痛才用活血药。既然是慢性，从病机分析入手，病久就有血运不畅存在。周老经验，舌质紫暗是血瘀的早期外候，要注意辨认。
本案患者胃痛病史长达近20载，病程较久；疼痛时有刺感，舌质隐紫暗黑，更是“久病入络”瘀血之明征。周老辨其久病络瘀，非临证心细，慎密深虑者则难断；更从其胃脘常苦闷塞，苔黄薄腻，辨其在久病络瘀的基础上兼有湿热中阻，气机不畅，非功夫独到，入木三分者则难为。
古有“见血休治血”之说，而周老强调“见瘀休治瘀”，要求治瘀求因、定位。临证时应首辨瘀血的成因，分虚实论治，分别采用理气祛瘀、散寒（温经）祛瘀、清热（凉血）祛瘀、补阳祛瘀、益气祛瘀、滋阴祛瘀及养血祛瘀等求因祛瘀七法。根据病变部位，常用的治法又有通窍祛瘀、通脉祛瘀、理肺祛瘀、消积（软坚）祛瘀、利水祛瘀、通经祛瘀、和络祛瘀、止血祛瘀、消痈祛瘀、疗伤祛瘀、理胃祛瘀、通腑祛瘀等定位祛瘀十二法。
瘀血与痰浊一样，既是某些病因所形成的病理产物，又是导致多种病症的病理因素，临床涉及范围较广，不论任何疾病，或是在疾病的某一阶段，凡是反映“瘀血”这一共同病理特征，或兼有“瘀血”症状的，如疼痛固定，痛如针刺，舌有瘀斑瘀点，脉涩，或有出血，精神神志、感觉或运动异常而有瘀血征象者，都可按照异病同治的原则，采用或兼用活血化瘀的方法治疗。
鉴于此，在本案中周老紧紧抓住胃痛“瘀血”的根本病机，治疗从胃入手，以活血化瘀为先，同时顾及湿热气滞病机，清化湿热，理气和胃。方中用游山散化湿浊，祛瘀血，通经络止痛；九香虫、槟榔、厚朴理气止痛；黄芩、法半夏、陈皮泄热散结开痞；蒲黄合游山散之五灵脂即失笑散，周老用失笑散，没有按常规煎剂处方，而直接用散剂，取其“散者，散也”之意，即祛瘀止痛的意思。另外，失笑散功效除活血之外又有祛瘀止痛之功，更切合本案病情的需要；莪术加强理气活血止痛之功，且和方中槟榔、厚朴联用又有消积下气除满之功，与胃之通降之性相合。
本案体现了周老临证治疗疑难病立足辨证，重视应用古方，但又不拘泥于古方，活法巧用的学术思想，如是方能执简驭繁，达到治疗目的。
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