一起来看一下2017年GINA哮喘指南解读——哮喘、COPD、哮喘-COPD！
编译丨蓝熊 中国医科大学附属盛
来源丨医学界呼吸频道
要点
哮喘和COPD（慢性阻塞性肺病）很难严格区分，尤其是吸烟者和老年人。部分患者可能哮喘和COPD临床特征合并存在。
“哮喘-COPD重叠”（ACO）这一术语用于提醒临床医师、研究人员和政策制定者，除了指南和临床实验中最常描述的单纯哮喘或单纯COPD，还有二者合并存在的情况。
需要注意的是，“哮喘-COPD重叠”并非用来描述一种疾病，因为对于哮喘和COPD，一系列不同的机制可以导致不同形式的气道疾病（亚型）。
为了避免这是一种疾病的误解，原来的“哮喘-COPD重叠综合征（ACOS）”不再建议使用。
除专家中心外， 建议采取阶梯式诊断的方法鉴别慢性气道疾病，把症候群细分为典型哮喘、典型COPD、 ACO，通过肺活量来确认慢性气流受限，以及必要时转诊至专科。
尽管ACO的初步诊断和治疗可在初级医疗机构进行，但确诊检查建议转诊至专业机构进行，因为ACO的预后往往比单纯哮喘或单纯COPD差。
ACO治疗证据支持有限，因为缺乏此类人群的药物治疗研究。
考虑到临床疗效和安全性，关于初始治疗的建议如下：
对于存在哮喘症状的患者，应用包括吸入皮质类固醇（ICS）的控制疗法，而非长效支气管扩张剂单一治疗。
对患有 COPD 的患者，应用支气管扩张剂或ICS联合支气管扩张剂进行合理治疗，而非ICS单一治疗。
对于ACO患者，应用低或中等剂量的 ICS（取决于症状等级）；或加用LABA和/或LAMA也是必要的。如果有哮喘特征，避免LABA单一治疗。
所有慢性气流受限的患者都应接受针对其它临床问题的合理治疗，包括接受关于戒烟、体育活动和合并症治疗的建议。
基于共识的“哮喘-COPD重叠”旨在为医生提供临时建议，同时促进对特征、 潜在机制以及这个常见临床问题治疗的研究。
一
目标
确诊患慢性气流受限患者。
区分典型哮喘、典型COPD和哮喘-COPD重叠（ACO）。
决定初步治疗和/或转诊。
本文还促进ACO相关的研究：
关于慢性气流受限患者特征和预后的群体水平研究，而不仅仅是针对哮喘或COPD患者的研究。
ACO潜在机制的研究，可能会促进对慢性气道疾病预防和管理的特定干预措施的发展。
二
哮喘、COPD和哮喘-COPD重叠的诊断背景
在儿童和青少年中，有呼吸道症状患者的鉴别诊断和老年人不同。对于儿童而言，排除传染病和非呼吸系统疾病（如先天性心脏病、声带功能不全）之后，最可能的慢性气道疾病就是哮喘，常伴过敏性鼻炎。对于成人（通常在 40 岁以上），COPD就非常普遍了，鉴别伴慢性气流受限的哮喘和COPD就变得很困难，吸烟患者尤甚。
相当一部分有慢性呼吸道症状的患者，尤其是老年患者，被诊断为哮喘和/或 COPD（或有哮喘和/或COPD特征），存在慢性气流受限（支气管扩张剂不能完全逆转）。一些含有“重叠”的诊断术语已被应用于这一类病人。这个广泛地探讨过的话题之后，还是没有普遍公认的术语或定义特征来界定这类慢性气流阻塞病症。
尽管如此，被广泛认同的是，与单纯哮喘或单纯COPD相比，哮喘和COPD合并存在的患者发作频繁、生活质量低下、肺功能衰退更为迅速、死亡率高，且消耗更多的医疗资源。
在流行病学研究中， ACO的发生率为15%-55%，随性别和年龄而变，也反映了不同研究者采用了不同的标准来诊断哮喘和 COPD。
三
定义
哮喘和COPD是不同的疾病，各自有复杂的发生机制。同样地，ACO也不代表一个单一的疾病或单一的亚型。然而，很少有包含广泛人群的研究，所以ACO的机制在很大程度上仍不明了，目前也无法准确定义ACO。但有一些临床特征可以指向“典型哮喘”、“典型COPD”和“哮喘-COPD重叠”。
哮喘、COPD的定义和ACO的临床描述
哮喘
哮喘是一种异质性疾病，通常表现为慢性气道炎症。定义为有喘息、呼吸急促、胸闷和咳嗽等呼吸道病史，随时间变化且强度不同，伴不同程度的呼气气流受限。
COPD
COPD是一种常见的、可预防和治疗的疾病，典型表现为气道和/或肺泡异常后的持续呼吸道症状和气流受限，多为有毒颗粒或气体暴露所致。
哮喘-COPD重叠（ACO） ——描述而非定义
哮喘-COPD重叠（ACO）的特点是持续的气流受限，同时具有哮喘与COPD的特征。因此，临床上确定哮喘-COPD重叠是基于哮喘和COPD共同存在的特征。
四
存在呼吸道症状患者的阶梯式诊断
步骤1： 患者是否有慢性呼吸道疾病?
诊断这些疾病的第一步是基于详细的病史、体格检查和其他检查，识别慢性呼吸道疾病高危患者，并排除其他引发呼吸道症状的其他潜在原因。
临床病史
需要考虑慢性呼吸道疾病的特征包括：
慢性或反复咳嗽、 咳痰、呼吸困难/喘息病史；或反复的急性下呼吸道感染病史
既往其他医生诊断为哮喘或COPD
既往吸入药物治疗史
既往吸烟和/或其他物质病史
环境危害因子暴露史，例如职业环境或家庭中暴露于空气污染物
体格检查
可能是正常的
肺气肿及慢性肺病/呼吸衰竭的其他特征
听诊异常（喘鸣音和/或气泡音）
影像学
可能是正常的，特别是在早期
胸部Ｘ线或ＣＴ扫描（为排除肺癌等原因而进行的扫描）异常，包括肺气肿、气道增厚、空气滞留、肺通透性增加、肺大泡或其他肺气肿征象。
可鉴别其他疾病：包括支气管扩张、肺结核的肺部炎症、间质性肺疾病或心力衰竭
筛选问卷
基于上述危险因素和临床特征，许多筛选问卷可以协助临床医生识别慢性呼吸道疾病。这些问卷通常是有特定环境的，而不是适用于所有国家（涉及风险因素/并存病）、所有临床实践（涉及普查/初级医疗机构/高级医疗机构）、所有患者（涉及病例发现/自身出现呼吸道症状/会诊）。GINA和GOLD网站上可找到相关问卷示例。
步骤2：成年患者哮喘、 COPD和ACO的症状性诊断
左表：哮喘，COPD 和 ACOS 的基本特征
右表：支持哮喘或 COPD 的特征
（点击查看大图）
a. 集合倾向诊断哮喘或COPD的特征
详细病史包括年龄、症状（尤其是发生、发展、变化、季节性/周期性、持续时间）、既往史、社会和职业风险因素，包括吸烟史、既往诊断和治疗以及治疗反应、肺功能，综合诊断哮喘或COPD的临床特征。
b. 比较倾向诊断哮喘或COPD的特征数量
≥3个哮喘或COPD特征且不支持其他诊断时，哮喘或COPD诊断准确可能性较高。
然而，缺乏典型特征时预测价值也会相应减小，也不能排除其他疾病诊断。例如，过敏病史会增加呼吸道症状是由哮喘引起的可能性，但对哮喘的诊断并不是至关重要的，因为非过敏性哮喘是一种公认哮喘表型。当患者哮喘和COPD的特征数量相似时，应该考虑诊断ACO。
c. 考虑哮喘或COPD的诊断确定性水平，或是否有ACO的特征
在临床实践中，没有确诊特征时，如果没有特征表明某诊断绝对不成立，临床医生能够根据证据重要程度立此诊断并制定治疗方案。诊断哮喘或COPD的确定性水平越高，越需要注意安全性和初始治疗的有效性。
步骤3： 肺量测定法
肺量测定法对于慢性气道疾病疑似患者的评估至关重要。在初次就诊或后续回访时进行肺量测定，条件允许时治疗前和治疗后也应进行。肺量测定法可确定慢性气流受限，但在区分合并固定气流梗阻的哮喘、COPD和ACO方面价值不大。
呼气峰流量（PEF），虽然不能替代肺量测定法，但一到两周内反复进行的PEF出现变化过度可辅助确诊哮喘，但PEF正常并不能排除哮喘或COPD。ACO患者的肺功能也可能出现显着变化。
单纯呼吸量测定不足以确诊，还应综合考虑临床表现和治疗情况。ICS和长效支气管扩张剂会影响评定结果，尤其是呼吸量测定前无缓冲时。确定诊断或判断最初、后续治疗反应时，有必要进行进一步检查。
哮喘、COPD和ACO的肺量测定法
呼吸量测定变化 | 哮喘 | COPD | ACO |
支气管扩张前后FEV1/FVC 正常 | 与诊断相符 | 与诊断不符 | 与ACO不符，除非有其它证据支持慢性气流受限 |
扩张支气管后FEV1/FVC＜0.7 | 提示气流受限，蛋壳自发改善或治疗后改善 | 诊断必需（ GOLD标准） | 常见 |
FEV1≥80% 预计值 | 与诊断相符（ 哮喘控制良好或症状得到缓解） | 若支气管扩张剂后 FEV1/FVC＜0.7，则符合GOLD对于轻度气流受限的分类标准 | 符合轻度ACO |
FEV1＜80% 预计值 | 与诊断相符。存在哮喘恶化因素。 | 可提示气流受限严重程度和未来不良事件风险（如死亡、COPD加重） | 可提示气流受限严重程度和未来不良事件风险（如死亡、COPD加重） |
扩张支气管后FEV1增加≥12%、绝对值增加 200ml（可逆气流受限） | 通常出现在哮喘病程中，但若控制良好或使用控制药物时也有可能不出现 | FEV1 低时常见或更可能出现 | FEV1 低时常见或更可能出现 |
扩张支气管后 FEV1增加＞12%、绝对值增加 400ml（显著可逆） | 哮喘可能性大 | COPD中不常见。考虑ACO。 | 与ACO诊断相符 |
ACO：哮喘病慢性阻塞性肺病重叠综合症。FEV1：1秒用力呼气量。FVC： 最大肺活量。GOLD：阻塞性肺疾病的全球倡议。
步骤 4：初始治疗
若病症评估结果倾向于单一哮喘诊断
药物治疗使用ICS，必要时附加治疗，即加用长效β2受体激动剂（LABA）和长效毒蕈碱受体拮抗剂（LAMA）。
若病症评估结果倾向于单一COPD诊断
药物治疗始于对症治疗，使用支气管扩张剂（LABA 和/或LAMA）或联合治疗，但不能单用ICS治疗。
如果病症评估结果显示哮喘和COPD相当 （即哮喘-COPD重叠）
如果症状评估结果认为是ACO，则推荐先对哮喘进行治疗直到采取进一步检查。此方法中ICS对哮喘症状控制不佳患者至关重要，这些患者即使症状轻微（和中重度COPD相比）也可能预示着高死亡风险，这时ICS可以预防疾病加重甚至预防死亡事件发生。
治疗ACO药物包括ICS（ 据症状严重程度和肺炎等副作用危险程度，给予低/中等剂量）。
常加用LABA和/或LAMA，如果治疗中已有上述药物，可联用ICS。
然而，如果有哮喘表现，不能在无ICS的情况下单独使用LABA（即LABA单一疗法）。
对于所有慢性气流受限患者
提供建议：
对可控危险因素的治疗，包括建议戒烟
治疗并存病
非药物治疗，包括体育运动。对于COPD或ACO患者，可采取肺康复和疫苗接种
适当的自我管理策略
定期随访
大多数哮喘病和COPD患者在基层医疗机构的治疗效果尚可，然而GINA和GOLD仍针对患者管理给出了进一步诊断的建议，这可能对于疑似ACO的患者尤其重要，因其预后更差且所耗医疗资源更多。
步骤5：转诊至专科（必要时）
下列情况中，可寻求专家意见和进一步诊断评估：
治疗后患者症状仍持续存在和/或疾病加重。
诊断不确定，尤其是有第二诊断需排出时（如支气管扩张、结核后瘢痕、细支气管炎、肺纤维化、肺动脉高压、心血管疾病和其他因素所致呼吸道症状）。
疑似哮喘或COPD患者症状体征不典型，或伴其他症状体征（如咯血、体重显着下降、盗汗、发热、支气管扩张或其他肺结构病变）提示其他肺部诊断。这种情况下应尽早转诊，而非针对哮喘或COPD进行实验性治疗。
怀疑慢性气道疾病，但缺少哮喘和COPD特征。
有并存病的患者，可能会干扰呼吸道疾病的评估和管理时。
哮喘、COPD或ACO患者管理过程中的出现状况时也应转诊。
临床实践中慢性气流受限疾病的病征处理方法
（点击查看大图）
用于区分哮喘和COPD的专科检查
哮喘 | COPD | |
肺功能实验 | ||
DLCO | 正常或略高 | 常下降 |
动脉血气 | 病情加重间隙正常 | 严重COPD病情加重间隙可能正常 |
AHR（气道高反应） | 区分哮喘和COPD效果不佳，但哮喘AHR较明显 | |
影像 | ||
高分辨率 CT 扫描 | 通常正常，可能出现空气滞留和支气管壁厚度增加。 | 可用低衰减区的数字可量化空气滞留或肺气肿改变，也可以观察支气管壁增厚和肺动脉高压特征。 |
炎症标记物 | ||
过敏实验（ 具体IgE 和/或皮肤针刺试验） | 增加哮喘可能性，但非诊断必需 | 符合背景患病率；不能排除COPD |
FENO | 不吸烟人群水平高时（>50ppb）支持嗜酸性气道炎症诊断 | 通常正常。 吸烟人群水平低。 |
血液嗜酸性粒细胞 | 支持哮喘诊断 | 发作期间可能出现 |
痰液炎性细胞分析 | 鉴别诊断并非基于群体 | |
DLCO：肺一氧化碳弥散量； FENO：呼出气一氧化氮； IgE：免疫球蛋白 E
五
未来的研究
对ACO的理解目前处于非常初级的阶段， 因为大多数研究需要参与者从现有研究中找出特定的纳入和排除标准（如医生诊断的哮喘和/或COPD），现有研究关于ACO的标准不一，且不具有哮喘、COPD典型特征的患者和同时具有哮喘、COPD特征的患者通常都被气道疾病干预研究排除在外。
为指导更准确的诊断和更好的治疗，急需更多相关研究。研究应该包括： 临床和生理特征、生物标志物、预后和潜在机制，而且这些研究应基于广泛的呼吸道症状或慢性气流受限人群，而非局限于诊断为哮喘或COPD的患者。进一步的研究则需要确定证据支持的定义、哮喘与COPD重叠存在患者的更为详细的分类，并鼓励临床特定干预措施的发展。
参考文献：www.ginasthma.org
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