李颖 上海市同济医院
随着对妊娠甲状腺功能的重视，妇产科界和内分泌学界都对妊娠期间的甲状腺功能高度重视。在甲状腺功能的各种指标中，最灵敏的是TSH（促甲状腺素），由于经常出现游离甲状腺素（FT4）水平正常，而TSH变化的情况，TSH在妊娠期间的变化常常牵动孕妈妈的心。
TSH 是什么激素？
TSH（促甲状腺素）是腺垂体分泌的激素。（腺垂体是大脑中重要的内分泌器官，合成和分泌很多促进靶器官工作的激素）
TSH是维持机体甲状腺功能正常的重要垂体激素。对甲状腺具有调节作用，促进甲状腺细胞的增殖及增长，促使甲状腺激素合成与分泌；
通俗地说，垂体是总部，甲状腺是部门。垂体给甲状腺发布指令，让甲状腺运转起来。甲状腺运转的情况又时时反应到垂体。
主要的甲状腺激素有哪些？
甲状腺激素是由甲状腺合成和分泌的激素。有生物活性的甲状腺激素包括三碘甲腺原氨酸（T3）和四碘甲腺原氨酸（T4，也叫做甲状腺素）。
甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌
T320%直接来自甲状腺，80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。T3的生物活性强。
通常我们要明确甲状腺的功能，T4（甲状腺素）更为重要。
TSH与T3, T4的相互关系？
TSH和甲状腺激素（T4 T3）相互作用，调节人体的甲状腺功能。TSH和甲状腺激素之间存在反馈关系。T3 T4是维持TSH正常分泌的最重要的生理性抑制因子。
以原发于甲状腺的疾病来讲:
如果循环甲状腺激素水平增高（甲亢），就会抑制垂体分泌TSH,表现为T4 T3水平增高， TSH下降。
反之，如果循环甲状腺激素水平不足（甲减），垂体就会努力分泌TSH,刺激甲状腺合成和分泌足够的甲状腺激素来维持人体需要。表现为T4 T3水平低，TSH升高。
| T4 | T3 | TSH | |
| 原发性甲亢 | ↑ | ↑ | ↓ |
| 原发性甲减 | ↓ | ↓ | ↑ |
这几种激素中，TSH反应最为灵敏，在T4 T3未呈现出明显变化时，TSH就可以先发生变化。如果T4 T3发生变化了，TSH的变化通常就更显著了。
正常情况下，怀孕期间甲状腺激素是如何变化的？
正常妊娠期间体内会发生很多重要的生理和激素水平的变化，这些变化会影响甲状腺功能，因此，怀孕时需要对于甲状腺功能的报告需要结合孕期的情况来解读。
其中最显著的两种激素是人绒毛膜促性腺激素hCG和雌激素，这两种激素的变化会引起甲状腺激素水平的变化。
（1）妊娠初期胎盘会分泌人绒毛膜促性腺激素（hCG），通常我们检测是否怀孕时，就是通过尿液和血液检测这个激素，hCG水平高，妊娠试验就是阳性，提示怀孕。hCG通常在8-10周达到高峰，浓度为30000~100000IU/L。hCG在结构上部分与TSH相似，也具有刺激甲状腺作用。增多的甲状腺激素会抑制TSH的分泌，这样妊娠初期孕妇血清TSH水平会降低20~30%。TSH水平下限较非妊娠妇女平均下降0.4mIU/L,20%会降到0.1 mIU/L以下。一般妊娠10-12周是TSH下降的最低点。
（2）妊娠早期因为hCG刺激甲状腺，游离T4水平会较妊娠时升高10~15%。
（3）妊娠期雌激素水平也会增高，一般妊娠6~8周开始增加，妊娠20周达到顶峰，一直持续到分泌，较基础增加2~3倍。雌激素升高引起甲状腺素结合球蛋白产生增加。血液中绝大部分甲状腺激素都是和甲状腺结合蛋白结合起来的，其结果是怀孕期间孕妇总T3 ,总T4水平增加，不能反映妊娠期循环甲状腺激素的确切水平。孕期游离T3和游离T4更能准确的代表甲状腺功能。
为什么孕期我们这么重视甲状腺功能呢？
在怀孕的12周前，胎儿需要完全依赖母体来提供他/她所需要的甲状腺激素。在妊娠早期结束后（12周后），胎儿的甲状腺开始能够自己生产甲状腺激素了，但仍然需要从妈妈那里得到足够量的碘来维持其合成甲状腺激素的需要。甲状腺激素是促进生长发育的重要激素，对脑、骨骼、生殖器官的发育均有作用。
妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育。增加 早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险。
甲状腺毒症（血液中甲状腺激素过多）控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内 生长限制、死产(胎儿在分娩时死亡)、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关。
妊娠期促甲状腺素控制在什么范围好？
美国甲状腺协会指南：2011年ATA指南（美国甲状腺协会）首次提出妊娠三期特异的TSH参考值．
T1期（妊娠初期 ～12周） 0.1-2.5mlU／L
T2期（妊娠中期13～27周） 0.2-3.0mlU／L
T3期（妊娠晚期28～ ） 0.3-3.0mlU／L
中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南推荐
| 中国妊娠妇女血清TSH FT4参考值（2.5-97.5可信限） | ||||||
| TSH(m IU/L) | FT4 (pmol/L) | |||||
| T1 | T2 | T3 | T1 | T2 | T3 | |
| DPC | 0.13-3.93 | 0.26-3.5 | 0.42-3.85 | 12-23.34 | 11.2-21.46 | 9.8-18.2 |
| Abbtt | 0.03-3.6 | 0.27-3.8 | 0.28-5.07 | 11.49-18.84 | 9.74-17.15 | 9.63-18.33 |
| Roche | 0.05-5.17 | 0.39-5.22 | 0.6-6.84 | 12.91-22.35 | 9.81-17.26 | 9.12-15.71 |
| Bayer | 0.03-4.51 | 0.05-4.5 | 0.47-4.54 | 11.8-21 | 10.6-17.6 | 9.2-16.7 |
注： DPC: 美国诊断 Abbtt： 雅培 Roche:罗氏 Bayer: 拜耳 均为诊断试剂公司名称
该指南推荐应用表中建立的参考值。参照本单位采用的试剂选用（按照本单位应用的试剂厂家)。
鉴于各个地区和医院建立的参考值上限差异很大，显著高于美国甲状腺协会指南推荐的2.5m IU/L上限，所以推荐各个地区和医院建立自己的妊娠妇女TSH参考值。
妊娠期临床甲减如何诊断？
血清TSH>妊娠期参考值上限（97.5th），血清 FT4<妊娠期参考值下限（2.5th）。
妊娠期亚临床甲减如何诊断？
血清TSH>妊娠期参考值上限（97.5th），血清 FT4在参考值范围内2.5th－97.5th）。
我国专家建议：
根据目前我国多项临床研究，显示我国人群血清TSH水平的普遍升高
不建议采用TSH>2.5 mlU/L作为中国妊娠期亚临床甲状腺功能减退的诊断标准。
如果所在单位没有条件建立自己的妊娠期特异的参考范围,建议采用我国指南提供的参考范围。但是要注意测定试剂的匹配.
如果无法获得试剂匹配的妊娠期特异的TSH 参考范围.妊娠7周内的妇女也可以采用该试剂盒提 供的普通人群的TSH参考范围。
妊娠期亚临床甲减是否需要治疗呢？
对于TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）阳性的亚临床甲减妊娠妇女.推荐给予左旋甲状腺素片治疗。
对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女. 中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南推荐既不予反对, 也不予推荐左旋甲状腺素片治疗。
妊娠期临床甲减治疗目标？
T1期（妊娠早期）0.1-2.5mlU／L；
T2期（妊娠中期）0.2-3.0mlU／L；
T3期（妊娠晚期）0.3-3.0mlU／L；
一旦确定临床甲减，立即开始治疗，迅速达到上述指标。
妊娠期亚临床甲减的治疗目标与临床甲减相同。
针对每一个孕妈妈，具体的情况需要具体分析。对于难以在初次判断是否用药的孕妇，孕期动态观察TSH和FT4 FT3的变化，看趋势，也是我们判断是否给予药物干预的一个依据。
参考文献：略
来源：好大夫在线
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