对于喉咙痛患者的门诊治疗，可参考这四点

作者：谢党赐医生

你该怎么办？

一位30岁的男性，因喉咙痛2天来到诊所。他没有发热，有轻微的咳嗽，无前颈部淋巴结肿大或触痛，而且没有扁桃体炎症表现。耳和胸部检查正常。你会为这个患者推荐什么样的治疗？

根据布里奇姆妇女医院和哈佛医学院的林德（Jeffrey Linder）医生发表在《内科学年鉴》杂志[Ann Intern Med 2015，162（4）：311]的报告，在美国60%有喉咙痛的患者服用抗生素。而且，越来越多的该类患者因怀疑细菌感染而被给予错误的抗生素。为什么会这样呢？

用抗生素治疗A型链球菌性（GAS）喉炎可以减少症状，预防化脓性并发症（如扁桃体脓肿或风湿热），并能减少传染。然而，大多数喉咙痛是由呼吸道病毒引起的，而病毒感染只需对症治疗。

根据美国疾病预防控制中心（CDC）和美国医师学院的建议，临床医生可以应用Centor和McIsaac评分来帮助确定这是否是GAS喉炎。其中，McIsaac评分在Centor评分基础上做了修正，以解释儿童GAS喉炎的发病率增加，成人发病率降低（表1~表3）。

不推荐对所有患者做链球菌抗原测试，因为会增加患者的不便、不适和费用，对假阳性结果会增加不必要的抗生素使用。统计显示，大约一半主诉为喉咙痛的患者，其Centor分数为0或1，而对这些患者不必进行测试。

2012年发表在《内科学年鉴》杂志的一项研究[Arch Intern Med 2012；172（11）：847]，结合Centor和Mclsaac评分，分析了超过3年的206870 例主诉喉咙痛的门诊患者的情况。

如上所述，在美国60%的表现为喉咙痛的患者应用了抗生素。然而，事实上只有20%~30%的喉痛儿童和10%的喉痛成人患有GAS喉炎。更糟糕的是，15%的患者给予了阿奇霉素，其对A组链球菌感染无效。另外15%使用其他非推荐的抗生素，如第二代和第三代头孢菌素，青霉素与β-内酰胺酶抑制剂组合和氟喹诺酮类药物。有意思的是，A型链球菌对青霉素从没有产生耐药，但仅有9%的患者使用了青霉素。

此外，对Centor分数3分或4分患者，医生应考虑鉴别诊断。在本组患者中，如果A型链球菌抗原检测为阴性，且症状不改善或在抗生素治疗的24~36小时内症状不改善的患者，临床医师应考虑鉴别诊断，包括EB病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）、白喉棒状杆菌、淋病奈瑟氏菌和坏死梭杆菌。

小结

这种经常由儿科医生使用的Centor/McIsaac评分也有助于区分成人中的病毒性或链球菌性喉痛。对于喉咙痛患者的门诊治疗，可参考以下几点：

1.使用Centor评分标准；

2.根据评分选择性使用A型链球菌抗原检测；

3.仅对抗原检测阳性者应用抗生素治疗；

4.使用青霉素治疗A型链球菌感染。

谢党赐医生

  MD. PhD. 

美国北加州凯撒医疗集团家庭医学科