自2003年起，中国2型糖尿病防治指南每3-4年进行更新，此次2017版指南中糖尿病神经病变部分有何更新？请听指南主要执笔者之一中华医学会糖尿病学分会常委、神经并发症学组组长、郑州颐和医院院长赵志刚教授在CDS2017大会上的全面解读。
整理｜寇威
来源｜医学界内分泌频道
赵志刚教授共从糖尿病神经病变的概述、糖尿病周围神经病变的分型、诊断、管理和治疗等几方面对新版指南进行了全面介绍。
图：赵志刚教授
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糖尿病神经病变概念变了！
糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，以后者多见。糖尿病病程在10年以上，常有明显的临床糖尿病神经病变，其发生风险与糖尿病的病程、血糖控制不佳等相关。
2017年新指南中，概念更简练，去掉了证据含糊的流行病学内容，强调了良好的血糖控制可延缓糖尿病神经病变发生发展的治疗学内容。
糖尿病神经病变概念：
1.糖尿病中枢神经病变是指大脑、小脑、脑干、脊髓1级运动神经元及其神经纤维的损伤；
2.糖尿病周围神经病变（DPN）是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和（或）体征，如糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）是具有代表性的糖尿病神经病变；
3.无症状的糖尿病神经病变，依靠体征筛查或神经电生理检查方可诊断。
表1：CDS指南与ADA指南关于糖尿病神经病变定义的比较
赵教授等人在2016年发表的“全国糖尿病神经病变筛查研究”显示，糖尿病神经病变患者内以2型糖尿病患者居多，占95.8%，确诊比例为52.97%，符合临床诊断的有58.61%，疑似62.97%，亚临床表现的为8.5%。初步诊断为疑似的患者，最终诊断转化为确诊的比例为59.02%；初步诊断为临床诊断的患者，最终诊断转化为确诊的比例为86.81%。
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糖尿病周围神经病变（DPN）分型
DPN包含脊神经、颅神经及植物神经病变，分型及相应的临床特征见下表。赵教授强调，近端运动神经病变既往难以诊断，但近些年由于检查方法的进步诊断率有所提高，通过行肌电图检查，神经根在肢体上的相应支配肌肉出现纤颤、正锐波可确诊。
表2：DPN分型
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DPN诊断
诊断标准：临床诊断为DPN
①明确的糖尿病病史；
②诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；
③临床表现和体征与DPN的表现相符；
④有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常；
⑤排除其他病因引起的神经病变。
赵教授强调，DPN的5项筛查可简化为3项组合（踝反射、震动觉、温度觉），其敏感性和特异性效果等同。
DPN诊断的流程图如下：
糖尿病远端对称性多发性神经病变的诊断分层如下。其中，疑似或临床诊断的标准更适用于基层医生筛查用。筛查的时机和频率为：2型糖尿病诊断时、1型糖尿病在诊断后5年至少每年筛查1次。
表3：糖尿病远端对称性多发性神经病变的诊断分层
需要排除的诊断有：
■颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性病变）；
■脑梗死；
■格林-巴利综合征；
■严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等；
■鉴别化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤；
以上检查均不能确诊，可做神经肌电图检查。
表4：糖尿病自主神经病变的特征
（1）勃起功能的治疗；
（2）控制其他危险因素如高血压和高脂血症可改善病情；
（3）药物治疗主要为磷酸二酯酶5型抑制剂，可作为一线治疗；经尿道前列腺素、海绵体内注射、真空装置和阴茎假体可以改善病人的生活质量。
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管理和治疗
■糖尿病神经病变的预防
（1）良好控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压；
（2）足部护理：周围神经病变的患者应接受足部护理的教育，以降低足部溃疡的发生。
■针对病因治疗
（1）抗氧化应激，如硫辛酸等；
（2）改善微循环，如前列腺素E1、贝前列腺素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等；
（3）改善代谢紊乱，如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等。
■针对神经病变的发病机制治疗
（1）血糖控制：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗DPN的最重要措施。开始越早，治疗效果越明显；
（2）神经修复如甲钴胺、生长因子等；
（3）其他，如神经营养，包括神经营养因子、肌醇、神经节苷脂和亚麻酸等。
■疼痛管理，自主神经病变的治疗
（1）抗惊厥药，如普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平等；
（2）抗抑郁药，如度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西酞普兰等；
（3）阿片类药物（曲马多和羟考酮）和辣椒素（capsaicn）等。
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