临床急诊总结：急性心律失常的急救程序和方法

病情评估

临床特征：①症状: 可有心悸、头晕、乏力。重症者可出现晕厥，可伴有呼吸困难、心绞痛、急性肺水肿或休克。②体征:如有器质性心脏病或全身性疾病，可有相应的体征。③心率(快或慢) 及(或)心律(不规律) 的改变，房颤时可有脉搏短绌。④心电常规心电图，电话心电图等对诊断具有必要的价值。

危险性评估

现场主要根据患者的症状、精神状态及神志、呼吸、血压、肤色、皮肤温度及湿度、血氧饱和度等评估有无灌流不足或血流动力学障碍，对突发神志改变、持续性胸痛、充血性心力衰竭、低血压或其他休克征象的患者，均应进行紧急治疗。

急救处理

原则：治疗并消除引起心律失常的原因和诱因，及时有效地控制心率和心律，预防复发。

快速心律失常：①阵发性室上性心动过速： a.兴奋迷走神经，如深呼吸气后屏气、压迫眼球或颈动脉窦按摩。b.腺苷6mg 或ATP20mg 1~2 秒内快速静脉注射，或维拉帕米5 mg 稀释后静脉缓慢推注(5 分钟)，注意老年人禁用ATP。C.对于血流动力学不稳定或药物治疗无效者，同步电复律(20~50J),但洋地黄中毒者禁忌。②室性心动过速:a.血流动力学不稳定的室速:有脉性单形室速立即同步电复律，能量为100 J,而有脉性多形室速及无脉室速则按室颤处理。注意:如果对不稳定病人不能肯定是多形性还是单形性室速，应给高能量非同步电击(除颤能量)，以免延误。b.血流动力学稳定的室速: 胺碘酮150 mg 10 分钟以上静脉注射，然后以每分钟1mg 维持静脉点滴6 小时，再以每分钟0.5 mg 维持静滴。若无效，必要时再以150mg 每分钟静脉注射1次。注意:有器质性心脏病或心功能不全者不宜用利多卡因、普罗帕酮、维米帕尔。③尖端扭转性室速: a.首选硫酸镁，首剂1~2g.3~5 分钟以上静脉注射。b.异丙肾上腺素(2~4ug /min)有助于控制伴有心动过缓及药物导致的QT 间期延长的尖端扭转室速。C.药物治疗无效时临时心脏起搏(起搏频率100~ 140bpm)。④心室颤动/心室扑动:a.立即非同步直流电除颤复律，单向波360 J;双相波型除颤则为150 J。b.查找并纠正病因或诱因，如电解质紊乱(低钾/ 低镁)、心肌缺血、严重缺氧、洋地黄中毒等。⑤心房颤动/ 扑动: a.控制心室率:西地兰(毛花苷C)0.2~0.4 mg稀释后缓慢静注; 硫酸镁1~2 g 稀释后5~30 分钟用完。b.复律:心脏正常的孤立性房颤或高血压病人合并房颤，可选用静脉普罗帕酮70mg,缓慢静注。心肌梗死、心力衰竭病人应选用胺碘酮。C.血流动力学不稳定时， 同步直流电复律。房颤单向波首次双向波100~120J,房扑100~200 J,单向波50~100 J。d.预激综合征合并房颤，部分或全部经房室旁路下传心室。心室率>200 bpm,血流动力学不稳定，立即同步直流电复律，能量同上;心室率>200 bpm,血流动力学稳定，可选用静脉胺碘酮或普罗帕酮。注意: 预激综合征伴房颤禁用西地兰、维拉帕米、β 受体阻断剂、腺苷等。

缓慢心律失常：①无症状的窦性心动过缓，心率>45 bpm,无需治疗。②一度和二度I型房室传导阻滞可观察，查找与纠正病因，一般不需急诊处理。③二度Ⅱ型、三度房室传导阻滞，病实窦综合征伴晕厥或心源性休克者，应紧急处理。有明确病因或诱因同时应予纠正。措施如下:a.可试用阿托品0.5 mg 静主，每3~5 分钟重复1次，总量3mg。b.及时给予临时人工心脏起搏。C.在等候起搏或起搏无效时，考虑输注肾上腺素(2~10 u g/min)或输注多巴胺2~10 u g/(Kg*min)。