临床中，我们常常以为诊断正确、处方正确，患者的疾病自然就痊愈了。实际上，临床治病远没有想象的那么简单，需要注意的细节非常多。
下面是一位上气道咳嗽综合征患者，初始治疗效果并不理想，仔细询问，竟是用药方法出了问题。
一位治疗效果不佳的患者
某日，门诊来了一位2周前找笔者诊治的患者，一见到笔者就说：“沈医生，这2周我咳嗽还没有好，今天再找你看一下。”
咳嗽没好，难道之前的判断有误？
笔者立即从电脑里查阅了上次看病的情况：患者是一位40岁的女性，因“咳嗽、咽痒2周”就诊，伴有鼻塞、流涕症状，以凌晨4:00症状明显。
她的症状此前反复发生过，在本市多家医院也就诊过，仅肺功能检查就做过3次，其中做了2次支气管激发试验，肺通气功能结果正常，激发试验阴性。另外，还做过1次呼出气一氧化氮检测，结果也正常。但是，患者每年都要发作咳嗽，少则咳嗽1个月，多则2～3个月。
上次问诊时，患者突出的症状是咽喉发痒，感觉喉部有痰液但不易咳出，查体见患者咽喉部有滤泡，表面附着一层稀薄的分泌物(见图1、2)，肺部听诊正常。
图1
图2
初诊为上气道咳嗽综合征(俗称“鼻后滴漏综合征”)，这是由于变应性鼻炎，鼻腔内容物流到咽部所致。所以给患者美敏伪麻溶液(惠菲宁)、氯雷他定片和孟鲁司特、布地奈德鼻喷雾剂(雷诺考特)治疗。
忽略用药细节导致治疗失败
当患者说她现在症状改善不明显时，笔者首先想到的是，“难道我诊断错误了？”问了问患者情况，和2周前的情况基本一样，虽鼻塞、流涕的情况已有改善，但还有鼻后滴漏感。
再看患者的咽后壁，仍有大量的分泌物，笔者心中便有了答案，于是问患者：“你服药的前3 d，感觉如何？”
患者答道：“前3 d感觉不错，基本不咳了。”
“那后来呢？我让您继续买美敏伪麻溶液服用。”笔者接着问。
“我没有买，过了几天又咳嗽，就再到医院就诊，医生给我配了另外的药——复方甲氧那敏胶囊(阿斯美)。”患者不好意思地说。
笔者理解后面医生的想法，既然前面的药没有效果，那就换一种药再试试吧。但问题是，患者的治疗效果不理想，是诊断错误还是其他原因导致的，包括用药时间够不够、用药方法有没有问题？
笔者针对患者表述的咽痒和鼻后滴漏的症状，考虑到患者在使用布地奈德鼻喷雾剂的过程中很可能出了些问题，于是我要求患者把使用布地奈德鼻喷雾剂的方法告诉我。
在听完患者描述后，笔者一一指出她用药存在的问题：
①用药前没有摇匀，喷雾时没有用力往下压，这会导致喷雾的速度不够，也容易形成水滴从鼻腔流出来。
②用药时将鼻喷剂伸入鼻腔过长，导致鼻腔前部没有药物分布。
③使用鼻喷剂前，没有将鼻腔内的分泌物清除。
于是笔者告诉患者，要改变之前的用药方式，同时继续处方美敏伪麻溶液，嘱其口服。
提 示
通常情况下，用药后，上气道咳嗽综合征患者的病情都能得到有效控制，但如果控制效果不佳，就要高度怀疑用药方式不当，这种情况临床也非常常见。
所以在了解患者情况时，要重视这些细节的收集。
作者：沈凌
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