【膀胱癌术后尿流改道有关问题】劈开乳头式与直接吻合式输尿管-肠道新膀胱吻合方法的前瞻性临床随机对照研...

期刊来源：中华泌尿外科杂志, 2018,39(7) : 495-499

作者：刘浩 何旺 范新祥 于浩 赖义明 林天歆 谢文练 姚友生 江春 韩金利 黄海 黄健

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摘要

目的

比较劈开乳头式与直接吻合式输尿管-肠道新膀胱吻合术的疗效及安全性｡ 

方法  

选取2014年12月至2017年3月收治的膀胱癌患者行根治性膀胱切除-原位回肠新膀胱术｡采用自身配对对照､随机信封分组方法,将同一患者左､右侧输尿管-肠道新膀胱吻合术式分为劈开乳头式(A组)和直接吻合式(B组)｡采用机器人辅助或腹腔镜手术在腔内完成淋巴结清扫及膀胱切除后,在体外构建M形原位回肠新膀胱｡A组将输尿管末端纵行剖开0.5 cm,外翻并固定2~3针形成乳头,置入单J管｡在储尿囊上切除一块圆形的浆肌层和黏膜组织,将乳头置入肠壁开口0.5 cm,用4-0 可吸收线固定4~6针｡B组将输尿管末端剖开0.5 cm,在储尿囊上切除一块圆形的浆肌层组织和黏膜,用可吸收线先将输尿管与储尿囊黏膜对黏膜全层连续缝合一半,置入单J管后再连续缝合余下的输尿管全层与储尿囊全层｡两侧均放置单J管引流10~12 d｡ 

结果  

本研究共纳入70例患者,男63例,女7例｡年龄(62.5±10.4)岁｡70例术后中位随访时间13.2个月,1例术后3个月出现双侧输尿管狭窄,1例术后6个月出现劈开乳头吻合侧狭窄,2例分别于术后6､12个月出现直接吻合侧狭窄｡术后A组6例肾输尿管出现反流,B组21例肾输尿管出现反流,反流率分别为8.6%和30.0%(P=0.004);A组反流的临界压力为(23.5±9.0)cmH₂O(1 cmH₂O=0.098 kPa),B组为(15.5±4.9) cmH₂O(P=0.042)｡术后12个月A组和B组GFR分别为(38.1±7.6) ml/min 和(38.6±12.9) ml/min(P>0.05)｡术后2周A组22例和B组17例发生肾积水;随访12个月A组20例和B组14例肾积水消失(P>0.05)｡A组和B组分别有1例和4例发生急性肾盂肾炎(P>0.05),分别有4例和1例发生肾结石(P>0.05)｡A组和B组的吻合时间分别为(8.8±3.5)min和(6.7±1.5)min(P=0.037)｡所有患者均未发生输尿管-新膀胱吻合口尿瘘｡

结论  

与直接吻合术式相比,劈开乳头吻合术式的抗反流效果好,可明显减少原位回肠新膀胱的输尿管反流发生率｡劈开乳头吻合术式所用时间稍长于直接吻合术式,两者在狭窄率､肾积水､分侧肾小球滤过率,以及急性肾盂肾炎､结石和尿瘘等并发症方面无明显差异｡

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输尿管-肠吻合术是尿流改道和膀胱重建术最重要的步骤之一,将直接影响术后效果和患者的生活质量｡输尿管-肠吻合术式的发展历史较长,但选择抗反流还是直接吻合术式仍存在较大争议,目前尚无定论｡直接吻合术式具有较低的狭窄率,但反流率较高;抗反流吻合可以减少反流,但狭窄率较高^[1];带有细菌的尿液反流可以引起反流性肾病,促进肾脏瘢痕形成,进而损害肾功能,而输尿管狭窄引起的梗阻同样也会损害肾功能^[2]｡

正常情况下输尿管膀胱连接处存在抗反流机制,因此抗反流输尿管-新膀胱吻合受到临床的重视｡但由于肠壁明显薄于膀胱壁,经典的隧道式吻合法在肠道尿流改道中难以完成｡加之近年的研究结果显示,正常输尿管的蠕动存在抗反流作用,因此,输尿管-新膀胱直接吻合法越来越多被临床采用｡但在选择何种吻合法方面存在如下问题:①直接吻合法是否是最理想的吻合法,其狭窄率､反流率､漏尿率是否优于其他方法;②抗反流吻合法是否确实没有临床价值;③如果一种吻合法在不增加狭窄率及手术难度的情况下,能有一定的抗反流作用,是否能更好地保护上尿路｡劈开乳头吻合法作为抗反流吻合术式中效果明显且操作简易的术式,在抗反流的同时可以保持较低的狭窄率,在输尿管回肠吻合术中得到认可^[3]｡但目前国际上尚缺少高质量的临床研究对比劈开乳头式与直接吻合式的临床效果｡本研究采用前瞻性随机临床对照的方式,分析2014年12月至2017年3月我院收治的行根治性膀胱切除-原位回肠新膀胱术的患者的病例资料,比较两种术式的狭窄及反流等并发症发生情况,对比其疗效及安全性｡本研究经中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会审查通过,审批号:[2016]快审第(25)号｡临床试验注册号:ChiCTR-INR-16008808｡

对象与方法

一､纳入标准和排除标准

本研究采用自身配对对照､随机信封方法,对同一患者左､右侧输尿管根据随机序号分别采用劈开乳头法(A组)或直接法吻合(B组)｡

纳入标准:①膀胱癌患者需行根治性膀胱切除-回肠新膀胱术;②年龄18~80岁,性别不限;③美国麻醉医师评分(American Society of Anesthesiology, ASA):Ⅰ~Ⅲ级;④卡氏功能状态(Karnofsky performance status,KPS)评分≥70分｡

排除标准:①同时合并上尿路恶性肿瘤或其他恶性肿瘤者;②上尿路积水扩张者;③需同时行肾､输尿管切除或尿道切除者;④仅剩单侧有功能肾脏､输尿管者;⑤肿瘤远处转移者;⑥术后需行盆腔放疗或有盆腔放疗史者;⑦心､肝､肾功能严重损害者(心功能3~4级,谷丙转氨酶和/或谷草转氨酶超过正常值上限≥3倍者,晚期肾衰竭者);⑧妊娠､计划妊娠及哺乳期女性患者(尿人绒毛膜促性腺激素>2 500 IU/L,诊断为早期妊娠)｡

二､手术方法

术前准备:①泌尿系B超检查明确是否存在肾积水､输尿管扩张或肾结石等｡②静脉尿路造影(IVU)检查评估双肾功能,明确上尿路有无合并肿瘤､尿路梗阻及其他病变｡③肾动态显像评估术前分侧肾小球滤过率｡④CT或MR检查评估肿瘤浸润深度及盆腔淋巴结有无肿大｡

所有患者采用达芬奇机器人辅助或腹腔镜手术方式,在腔内完成淋巴结清扫及膀胱切除后,隔离约40 cm回肠段(图1A),在体外构建M形原位回肠新膀胱(图1B),并按分组情况行两侧输尿管-新膀胱吻合(图1C),然后在腔内行新膀胱-尿道吻合术(图1D)｡两侧输尿管均放置单J管引流10~12 d｡

 

图1 根治性膀胱切除-原位回肠新膀胱术手术步骤 A.隔离回肠段,约40cm;B.将回肠“M”形吻合成储尿囊;C.输尿管与新膀胱吻合,一侧行劈开乳头式吻合,另一侧行直接式吻合;D.腔内行新膀胱-尿道吻合

1.劈开乳头式吻合法:在输尿管上做1个约1 cm长的纵向切口,输尿管壁自身反折,制作1个长度约为输尿管宽度2倍的乳头,经乳头置入单J管至肾盂｡在输尿管反折处缝合固定输尿管袖套｡在储尿囊上切除一块圆形的浆肌层组织和黏膜,将输尿管置入储尿囊,使乳头突出于黏膜约1 cm｡紧靠输尿管与自身缝合处的外膜用可吸收缝线与肠壁全层间断缝合｡

2.直接吻合法:在储尿囊上切除一小块圆形浆肌层组织和黏膜,将输尿管剖开0.5 cm左右,用5-0可吸收线连续缝合输尿管全层和储尿囊全层(即黏膜层和浆肌层与输尿管壁缝合在一起)｡缝合一半管径后,将单J管经输尿管口置入至肾盂,再连续缝合余下的输尿管全层与储尿囊全层｡

三､疗效评价指标

1.主要评价指标:输尿管狭窄､输尿管反流和分侧输尿管反流压力｡反流及膀胱内压力检测利用连通器原理,通过双腔膀胱冲洗管将中心静脉测压管与尿管连通,以实时测定膀胱内压力｡将造影剂稀释后悬挂于比患者头部高约50 cm的位置,充盈到有尿意膀胱容量或30 cmH₂0(1 cmH₂0=0.098 kPa)压力时X线下观察是否反流｡

2.次要评价指标:肾积水､肾小球滤过率､吻合时间､急性肾盂肾炎､结石形成､尿瘘等｡

四､统计学方法

采用Stata 13.0统计软件处理数据｡计量资料采用

±s表示,组间比较采用配对t检验｡计数资料采用例数或百分率表示,组间比较采用配对χ²检验｡以P<>

结果

本研究共纳入70例患者,男63例,女7例｡年龄(62.5±10.4)岁｡其中30例右侧输尿管采用劈开乳头式吻合,40例右侧输尿管采用直接吻合式吻合｡术后随访1.0~27.3个月,中位随访时间13.2个月,其中4例失访,失访率5.7%｡术后6例出现肿瘤局部复发和转移,复发率8.6%｡术后4例死亡,1例于术后1周因肺栓塞死亡,3例分别于术后10､12､13个月因肿瘤复发转移死亡｡余59例长期随访｡

一､主要评价指标

1.输尿管狭窄:4例患者共发生5侧输尿管狭窄,分别为A组2例(3.4%)和B组3例(5.1%),差异无统计学意义(P=1.000),狭窄与输尿管侧别无明显相关性｡4例经内置双J管､输尿管镜下球囊扩张或肾穿刺造瘘等微创治疗,效果较好｡

2.输尿管反流:A组和B组分别有6例(8.6%;均为2级)和21例(30.0%;1级2例,2级19例)肾单位反流,差异有统计学意义(P=0.004)｡

3.反流压力:术后随访行逆行膀胱造影时,14例同时行实时膀胱内压力测定,A组反流临界压力为(23.5±9.0)cmH₂O,B组为(15.5±4.9)cmH₂O,差异有统计学意义(P=0.042),但A组2例在同等膀胱压力下先于B组出现反流｡术后12个月复查膀胱最大容量为(291.9±62.2) ml,压力为(25.8±4.9)cmH₂O,达到膀胱最大容量时A组和B组分别有3例和1例无反流｡

二､次要评价指标

1.肾积水:术后2周,A组22例肾积水(轻度19例,重度3例),B组17例肾积水(轻度14例,重度1例),差异无统计学意义(P=0.125)｡术后6个月,A组4例肾积水(轻度4例),B组6例肾积水(轻度2例,重度4例),差异无统计学意义(P=0.687)｡术后12个月,A组2例肾积水(轻度1例,中度1例),B组3例肾积水(轻度2例,重度1例),差异无统计学意义(P=1.000)｡

2.肾小球滤过率:术前A组肾小球滤过率为(36.0±11.1)ml/min(范围28.5~53.9 ml/min),B组为(34.7±11.1)ml/min (21.7~49.8 ml/min),差异无统计学意义(P=0.557)｡术后12个月,A组肾小球滤过率为(38.1±7.6)ml/min(范围32.7~52.0 ml/min),B组为(38.6±12.9)ml/min (范围22.6~58.0 ml/min),差异无统计学意义(P=0.893)｡

3.吻合时间:A组为(8.8±3.5)min,B组为(6.7±1.5)min,差异有统计学意义(P=0.037)｡

4.急性肾盂肾炎:A组和B组分别有1例和4例发生急性肾盂肾炎,差异无统计学意义(P=0.375)｡

5.结石形成:A组和B组分别有4例和1例发生肾结石,差异无统计学意义(P=0.250),两组均行保守治疗｡

6.尿瘘:所有患者均未发生输尿管-回肠新膀胱尿瘘｡

讨论

肌层浸润性膀胱癌治疗的金标准是根治性全膀胱切除+尿流改道术,应用原位回肠新膀胱这一尿流改道术式的患者术后生活质量较高,且该术式已在全世界范围内顶尖的医学中心里得到广泛开展｡

关于输尿管-回肠新膀胱的吻合是否采用抗反流吻合术式一直存在较大争议｡提倡抗反流吻合的学者认为反流会损害肾功能^[4]｡在动物实验方面,Kristjansson等^[5]对13只狗的动物模型行膀胱成形术,输尿管吻合分别采用抗反流和直接吻合术式,通过对比证实直接吻合与上尿路菌尿及肾脏瘢痕形成有关,而且肾脏瘢痕的严重程度与感染严重程度呈正相关｡目前的临床研究结果提示,肾功能的损害与无菌性尿液的反流关系不大,但与伴随膀胱残余尿或菌尿的反流关系非常密切^[6]｡Wood等^[7]发现尿流改道术后能正常排尿的患者尿培养带菌阳性率为47%,需要间歇性清洁导尿的患者阳性率为63%,提示尿流改道术后患者尿液带菌是常见的现象,而且采用直接吻合的回肠新膀胱患者5年内发生尿脓毒血症的概率约为18%｡在反流性肾病中,尿路感染引起肾脏瘢痕形成的可能机制有:直接导致组织破坏;通过炎症导致间质水肿及炎性细胞因子渗出,从而阻断毛细血管对肾小管的血供,引起局部缺血坏死;细菌抗原引起免疫反应而导致肾功能损害等^[8]｡

但不提倡抗反流式吻合的学者认为新膀胱内通常是低压的,没有肠道的协调性收缩,因此没有必要采用抗反流式吻合术式｡而且在膀胱高压力的情况下,膀胱尿道口可以起到安全阀门的作用,让尿液从尿道口流出从而降低膀胱内的压力｡此外,腹内压也同时作用于肾盂和输尿管,起到一定的抗反流作用｡再者,抗反流吻合后的输尿管狭窄率通常高于非抗反流式吻合,输尿管狭窄也是导致肾功能损害的重要因素,这时候抗反流就失去了意义｡

抗反流法通常有较高的狭窄率｡患者终身都有发生吻合口输尿管狭窄的风险,必须长期随访,曾有术后13年发生狭窄的报道^[9]｡狭窄常见于左输尿管,常见于肠系膜下动脉下方输尿管越过主动脉处,有人认为这是由于输尿管外膜的过度剥脱以及在肠系膜下动脉水平的输尿管成角所致｡输尿管狭窄也可见于远端输尿管肠吻合口的部位,通常由于组织水肿或瘢痕形成｡本研究A组和B组的狭窄率相近,且狭窄与输尿管侧别无明显相关性,上述结果可能与本研究随访时间较短有关,仍需要长期随访进一步观察｡Xu等^[10]报道的结肠新膀胱的劈开乳头式吻合的狭窄率为3.4%,本研究A组与之相近｡本研究出现输尿管狭窄的4例患者分别采用内置双J管､输尿管镜下球囊扩张或肾穿刺造瘘等微创治疗,效果较好｡

本研究A组和B组的反流率存在明显差异,分别为8.6%和30.0%,与劈开乳头式吻合可以抗反流的主流观点一致｡A组中2例观察到在同等膀胱压力下先于B组出现反流,复查膀胱镜发现其乳头回缩,不能形成乳头状抗反流结构,可能是在构建乳头的过程中,由于体位､牵拉､血运或其他原因,使乳头缺血萎缩或坏死导致不能抗反流｡De Carli等^[1]的回顾性研究结果显示两种吻合方式的反流率相近｡本研究为随机对照研究,且在同一患者身上进行配对比较,最大程度地减少了患者个体因素的影响,因此更有说服力,结果更为可靠｡且本研究同时测定反流时的膀胱内临界压力,首次直接证明了劈开乳头式抗反流吻合的反流临界压力大于直接吻合,可以有效阻止反流｡新膀胱多为低压的,膀胱最大容量时的压力一般<30>H₂O,本研究中术后12个月复查膀胱最大容量时的压力为(25.8±4.9)cmH₂O,与Osman等^[11]的尿动力学检查结果相近｡因此,我们认为从抗反流角度来看,劈开乳头式优于直接吻合式｡

本研究结果显示,术后肾积水情况A组多于B组,但差异无统计学意义｡随着时间延长,两组的肾积水逐渐缓解,考虑早期肾积水可能与吻合口炎症水肿有关,随着炎症水肿缓解,肾积水缓解｡原位新膀胱术后对肾功能的保护是非常重要的,引起肾功能损害的一项重要原因是狭窄引起的上尿路梗阻｡Song等^[12]一项随访3年的研究结果显示,肾小球滤过率与是否反流没有明显关系,但反流肾脏的残余尿量可预测肾功能减退｡Minervini等^[13]长达5年的随访研究结果进一步提示反流不会与肾功能减退有关,肾功能的减退与泌尿系感染有关｡急性肾盂肾炎在术后早期和晚期均可能发生,回肠膀胱改道患者中的发生率为10%~20%^[14]｡本研究结果显示,两组术后12个月的肾小球滤过率差异无统计学意义,说明术后短期的肾积水对长期的肾小球滤过率无明显影响｡

综上所述,劈开乳头吻合术式可以明显减少输尿管-原位回肠新膀胱反流发生率,其反流临界压力明显大于直接吻合式,抗反流效果好｡劈开乳头吻合术式操作难度稍大,所用时间稍长于直接吻合式,但差异无统计学意义｡两种术式在狭窄率､肾积水､分侧肾小球滤过率､急性肾盂肾炎､结石形成和尿瘘等方面的差异均无统计学意义｡劈开乳头式是一种抗反流效果好､狭窄及其他并发症发生率较低､安全且操作容易的输尿管-肠吻合术式｡

参考文献（略）

原创声明

《中华泌尿外科杂志公众订阅号》