期刊来源：中华泌尿外科杂志, 2018,39(6) : 422-427
作者：徐斌 宋尚卿 吴震杰 刘冰 杨庆 肖亮 程亚军 于国鹏 李龙 王忠 王林辉 孙颖浩
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摘要
目的
总结冷冻消融术在肾癌保留肾单位手术中的临床应用经验,分析其适应证及治疗效果｡
方法
回顾性分析2012年3月至2018年3月64例行腹腔镜肾癌冷冻消融术及影像学定位引导下冷冻消融术治疗的T1a期肾癌患者的临床资料,其中上海交通大学医学院附属第九人民医院28例,上海长征医院2例,上海长海医院34例｡男44例,女20例｡年龄35~81岁,平均66岁,其中≥80岁者5例｡体重指数(23.9±2.4)kg/m2 ｡肿瘤位于左肾29例,右肾32例,双肾3例;孤立肾肾肿瘤4例｡有其他部位肿瘤者5例,伴有肾功能不全3例,伴有重症肝炎或肝硬化失代偿期4例,伴有其他合并症39例｡术前血肌酐中位值70 μmol/L(48~222 μmol/L)｡对一般状况尚可,不能耐受或不愿接受切除性手术的肾癌患者,可行全麻(单孔或普通)腹腔镜下肾癌冷冻消融术;对于全身状况较差无法承受全麻手术,且肿瘤位于背侧的患者,则采用影像学引导冷冻消融术｡评估手术并发症,术后采用CT或MRI定期随访评估肿瘤学效果｡
结果
所有手术均顺利完成,未增加切口｡术后输血2例,其余病例出血量50 ml(10~110 ml)｡肿瘤最大径(2.6±0.9 )cm(1.2~4.0 cm),手术时间(96.0±24.5)min,术后住院时间(2.7±1.2)d｡术后1例因并发出血行数字减影血管造影栓塞止血,其余病例均未出现明显术中及术后并发症｡术后复查血肌酐中位值71 μmol/L (49~230 μmol/L),与术前比较差异无统计学意义(P=0.64)｡术后第1周复查肾脏CT或MRI平扫示所有病灶区域呈均匀低密度,CT或MRI增强显示低密度病灶完全无增强,提示消融完全,肿瘤已完全消退｡64例随访时间4~72个月,中位时间29个月｡1例CT引导下冷冻消融术后6个月复查增强CT示肿瘤复发,遂再次予腹腔镜下冷冻消融术,术后随访40个月未见再次复发;另1例未按规定随访,术后69个月复查增强CT显示肿瘤复发｡其余62例未出现局部复发｡
结论
冷冻消融术治疗T1a期肾癌,肿瘤消退效果确切､安全性高､并发症少､对正常肾组织损伤小,且可以多次重复治疗,对高手术风险或多发性肿瘤的肾癌患者优势明显｡影像学引导下冷冻消融术适用于无法耐受全麻手术且肿瘤位于背侧的病例,而腹腔镜下冷冻消融术适用于肿瘤位于腹侧,邻近肾门大血管､肾盂､输尿管或其他腹腔脏器,以及多发肿瘤的患者｡
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由于CT和MRI等影像学检查技术的发展和普及,过去20年小肾癌(最大径<4>的肾癌)确诊率明显提升,约占肾癌总人数的70%[1]｡手术治疗,尤其是保留肾单位的肾肿瘤切除术,仍然是小肾癌的首选治疗方法[2]｡然而由于部分患者存在高龄､无手术意愿或合并其他不适合手术的疾病等因素,使手术风险增加或无法手术;另外,肾肿瘤切除术可能引起较严重的风险如出血､漏尿及热缺血损伤等,可能使肾功能减退[3]｡这些因素推动了消融技术在肾癌治疗中的发展和广泛应用｡我们回顾性分析2012年3月至2018年3月行肾癌冷冻消融术治疗的64例患者的临床资料,总结肾癌冷冻消融术的临床适应证､安全性,以及手术方式的选择和治疗效果｡
对象与方法
一､临床资料
本组64例,其中上海交通大学医学院附属第九人民医院28例,上海长征医院2例,上海长海医院34例｡男44例,女20例｡年龄35~81岁,平均66岁(≥80岁者5例)｡体重指数(23.9±2.4)kg/m2｡术前血肌酐中位值70 μmol/L(48~222 μmol/L)｡肿瘤位于左肾29例,右肾32例,双肾3例;4例肿瘤发生于孤立肾｡肿瘤最大径(2.6±0.9) cm(1.2~4.0 cm)｡合并高血压病25例,糖尿病16例,肾功能不全3例,重症肝炎或肝硬化4例,肝癌术后1例,结肠癌术后1例,冠脉支架置入术后2例,血吸虫病1例,主动脉夹层1例,脑萎缩1例,3个月内有脑梗死病史2例,脑梗死伴慢性阻塞性肺病1例,伴会阴肉瘤1例,合并膀胱癌2例｡
所有患者手术前均被告知手术风险和相关利弊,并签署知情同意书｡
二､手术方法
1.手术器械: TriPortTM单孔腹腔镜手术通道系统;30°5mm一体式数字腹腔镜系统｡冷冻手术系统采用美国EndoCare公司4刀冷冻手术系统,冷冻刀头为直径2 mm直角刀头,腹腔镜下及CT或B超引导下冷冻刀头均直接经皮穿刺;高压冷媒氩气压力为 6 000 PSI,高压热媒氦气压力为2 500 PSI｡
2.方法:根据病灶位置特点､手术风险及患者意愿选择全麻单孔(或普通)腹腔镜､局麻CT或B超引导下等不同术式实施肾癌冷冻消融术｡若患者一般状况尚可,不能耐受或不愿接受切除性手术,可行全麻(单孔或普通)腹腔镜下肾癌冷冻消融术;对于全身状况较差无法承受全麻手术,且肿瘤位于背侧的患者,可采用影像学引导冷冻消融术｡
患者取健侧卧位(腹腔镜下)或俯卧位(影像学引导下)｡普通腹腔镜与单孔腹腔镜冷冻消融术予全身麻醉,B超与CT引导经皮冷冻消融术予局部麻醉｡手术全程行心电､血压和血氧饱和度监测,常规行手或足表浅静脉穿刺建立输液通道｡TriPort置入､游离肾脏周围组织､暴露肿瘤以及穿刺定位等手术操作过程参考文献[4]｡实施冷冻前常规先穿刺肿瘤组织取活检｡根据肿瘤大小,将1~2把2 mm冷刀置入瘤体内,距肿瘤边缘<1.5 cm,="">刀头在瘤体内进至贴近肿瘤包膜,使瘤体位于形成的-40℃冰球区域内; 快速使刀头温度降至-80~-150℃,维持冷冻10 min,腹腔镜直视下或影像学观察冰球扩展至超出整个瘤体后100%功率主动复温5 min;重复2个循环冷冻复温后退出冷冻刀头｡对于孤立肾多发肿瘤,经后腹腔单孔腹腔镜下游离肾肿瘤后按照上述方式逐个消融(图1)｡1例双肾多发肿瘤的家族遗传聚集性肾癌患者(左肾肿瘤 4个,肿瘤直径位于肾中极者约2.5 cm,肾上极者约1 cm,肾下极2个均约0.5 cm;右侧肿瘤2个,肿瘤直径位于肾中极者约0.7 cm,肾上极者约1.4 cm),完全左侧卧位,于脐旁做一3 cm切口,3D单孔腹腔镜下游离右肾暴露出肿瘤后按照上述方式逐个消融,后改完全右侧卧位行单孔腹腔镜下根治性左肾切除术,同期处理双侧多发肾癌｡
图1 单孔腹腔镜下孤立肾多发肾癌术中穿刺活检及序贯冷冻A.右肾上极肿瘤穿刺;B.右肾下极肿瘤穿刺;C.右肾上极肿瘤冷冻消融;D.右肾下极肿瘤冷冻消融
三､疗效评估
比较单孔腹腔镜冷冻消融术与普通腹腔镜冷冻消融术,CT/B超引导的经皮冷冻消融术与腹腔镜冷冻消融术的手术时间､术中出血量及住院时间等指标｡对比手术前后血肌酐等指标｡术后1周行肾脏增强CT扫描,肿瘤区域呈完全低密度显像且无强化为完全消融｡术后3d至1周复查CT或MRI,术后12个月内,每3个月复查1次,之后每年复查1次｡若增强CT示原病灶出现新的强化或出现新的结节,视为局部复发[5]｡
四､统计学方法
采用SPSS 24.0统计软件分析数据｡符合正态分布的计量资料采用
结果
64例中,行普通腹腔镜冷冻消融术12例(经后腹腔8例,经腹4例),单孔腹腔镜冷冻消融术29例(经后腹腔25例,经脐4例),B超引导下经皮冷冻消融术1例,CT引导下经皮冷冻消融术22例｡3例双侧肾肿瘤中, 1例行单侧肾肿瘤冷冻消融术,对侧肾部分切除术;1例行单孔腹腔镜下一侧肾多发肿瘤冷冻消融术,对侧根治性肾切除术;1例行双侧肾肿瘤冷冻消融术｡
所有手术均顺利完成,腹腔镜手术未增加额外切口｡早期单孔腹腔镜和普通腹腔镜下冷冻消融术中各1例因出血予输血400 ml,余39例出血量中位值为50 ml(10~110 ml)｡64例手术时间(96.0±24.5)min｡术后住院时间中位值3 d(1~6 d)｡单孔腹腔镜和普通腹腔镜冷冻消融术相比,手术时间(P=0.23)､出血量(P=0.79)､住院时间(P=0.09)差异均无统计学意义(表1)｡CT或B超引导下冷冻消融术与腹腔镜冷冻消融术相比,手术时间缩短､出血量减少､住院时间缩短(均P<>表2)｡
1例行经腹普通腹腔镜冷冻消融术后因出血行数字减影血管造影栓塞止血,栓塞后病情平稳,住院观察6 d后出院｡其余患者均未出现术中及术后并发症｡术后复查血肌酐中位值71 μmol/L (49~230 μmol/L),与术前比较差异无统计学意义(P=0.64)｡
64例病理均证实为肾细胞癌,其中透明细胞癌50例(78%),嫌色细胞癌7例(11%),乳头状细胞癌6例(9%),囊性肾癌1例(2%)｡
术后第1周复查肾脏CT扫描示所有病灶区域呈均匀低密度,增强CT显示低密度病灶完全无增强,与术前CT表现比较,提示消融完全,肿瘤已完全消退(图2A､B)｡
64例随访4~72个月,中位时间29个月,2例复发｡其中1例CT定位引导经皮穿刺消融术后6个月复查增强CT显示病灶局部轻微强化,提示有肿瘤复发,遂予单孔腹腔镜肾癌冷冻消融术,术后随访40个月未出现局部复发｡另1例单孔腹腔镜冷冻消融术后未按规定时间随访,于术后69个月复查增强CT显示复发,且复发肿瘤直径>10 cm,失去再次冷冻消融的机会｡遂建议行根治性肾切除术,但患者考虑自身高龄(85岁),拒绝手术,于当地医院予中药保守治疗｡其余病例随访过程中均未出现局部复发或转移｡
图2 肾癌患者冷冻消融术前后增强CT检查对比A.术前CT增强扫描示右肾上､下极3个肿瘤(箭头所示)不均匀强化;B.术后1周CT增强扫描未见肿瘤强化(箭头所示),提示已完全消融
1例孤立肾肾肿瘤患者为根治性左肾切除术后7年,右侧孤立肾上极和下极共3个肿瘤,给予单孔腹腔镜孤立肾多发肾肿瘤术中穿刺活检及序贯冷冻,术后随访14个月未见肿瘤复发,肾功能未受明显影响(术前血肌酐48 μmol/L,术后13个月为49 μmol/L)｡
讨论
欧洲泌尿外科学会(EAU)及美国泌尿外科学会(AUA)联合推荐采用微创技术行保留肾单位的肾肿瘤切除术代替根治性肾切除术[6-7]｡手术切除是针对>4 cm肾肿瘤最基本的治疗方式[6]｡然而,对于肾脏小肿瘤的治疗方式却有不同的选择｡其原因之一为偶然发现的肾脏小肿瘤中有将近20%为良性肿瘤[8],另外,仅不到20%的小肾癌病理为高级别,且小肾癌具有相对较低的远处转移发生率[9]｡同时,越来越多的证据显示出肿瘤消融术的安全性和有效性[10]｡因此,面对肾脏小肿瘤的诊断日渐增多,临床医生需要了解不同的治疗方式并作出最合适的选择,而不是一味地进行手术｡根治性肾切除术是术后新发慢性肾病(chronic kidney disese,CKD)的独立危险因素[11]｡由于术中热缺血造成的肾功能损伤,肾部分切除术后肾脏同样具有发展为CKD的风险,而且存在出血等严重并发症的可能[10]｡ AUA推荐对伴有严重心肺疾病等手术风险合并症的肾癌患者进行肿瘤消融术治疗[6]｡EAU推荐对具有发生多个肾肿瘤遗传倾向的患者予肿瘤消融术治疗[12-13]｡
氩氦刀冷冻消融术是治疗肾癌最常用的消融方法之一｡有研究结果显示腹腔镜肾肿瘤冷冻消融术是最具优势的消融术式,与射频消融相比,冷冻消融术具有更低的复发率[7],其原理是通过迅速获得低温来破坏肿瘤组织[14],同时冷冻后组织复温时,低温形成的冰晶快速融化,水分通过细胞低渗压力大量进入细胞内,使得肿瘤细胞肿胀破裂,形成二次杀伤[15]｡
冷冻消融的手术入路主要有3种,即开放手术途径､腹腔镜辅助途径和CT或B超引导下经皮途径｡本团队在国内率先开展了单孔后腹腔镜肾肿瘤冷冻消融术[16]和单孔经脐腹腔镜肾肿瘤冷冻消融术[4]｡2017年1月我们完成了国内首例单孔多通道后腹腔镜孤立肾多发肿瘤的冷冻消融术｡2017年4月在国际上率先尝试经脐单孔3D腹腔镜一侧肾肿瘤冷冻消融术+对侧根治性肾切除术治疗双侧肾癌[17]｡在此基础上,我们对肾癌患者实施冷冻消融术趋于成熟,总结出一些治疗经验｡
1.适应证的选择:对于局限性小肾癌患者,如果患者高龄､存在多种合并症､伴有肾功能不全､双侧肾癌或孤立肾肾癌,推荐行冷冻消融术治疗｡对高龄患者,根治性肾切除术或肾部分切除术风险相对较高,而患者对冷冻消融术则可以耐受｡对伴有严重或多种合并症的患者而言,保留更多肾功能为治疗合并症提供了身体条件｡双侧肾癌占所有肾癌的1%~5%[18],对于双侧肾癌或单侧肾癌术后另一侧转移的肾癌患者,如果双侧均行肾部分切除术,一方面对患者的手术耐受能力要求较高,另一方面需承担术后双侧肾功能都受到损害甚至发展成CKD的风险｡本组3例患者肿瘤发生于双侧肾脏,其中1例采用单侧肾肿瘤冷冻消融术,对侧肾部分切除术;1例采用单孔腹腔镜一侧肾多发肿瘤冷冻消融术,对侧根治性肾切除术;1例行双侧肾肿瘤冷冻消融术｡另有4例肿瘤发生于孤立肾,其中1例为根治性左肾切除术后7年,发现右侧孤立肾的上极和下极共3个肿瘤,此时冷冻消融术则成为最佳的治疗方案,术后随访14个月患者肿瘤无复发,肾功能未受明显影响(术前血肌酐为 48 μmol/L,术后13个月为49 μmol/L)｡
2.不同冷冻消融术式间的选择:本研究结果显示单孔腹腔镜与普通腹腔镜冷冻消融术相比,手术时间､出血量､术后住院时间等均无明显差异,术后复查肿瘤消退效果也无差异｡单孔腹腔镜的优势在于切口小､外观美､恢复快,不足之处则是需在全麻下进行,因此对患者全身状况要求稍高｡CT或超声引导下与腹腔镜冷冻消融术相比,手术时间缩短､出血量减少､住院时间缩短,其优势在于是局麻手术,适用于一般情况较差､不愿接受或无法耐受全麻的患者;局限性在于仅适用于肾背侧生长的肿瘤,容易误伤肠道等周围组织器官,而且由于受患者的呼吸影响,冷冻刀头较难放置于理想位置｡如果邻近肾门大血管､肾盂､输尿管或其他腹腔脏器,应选择腹腔镜冷冻消融术｡
3.对于冷冻消融术操作技巧,我们有以下几点体会:①对肾脏周围组织的游离程度应视情况而定,一般无需游离肾蒂,以缩短麻醉及手术时间｡②根据肿瘤的形态特点选择探针直径､数量及布针方式｡肿瘤破坏的程度取决于冷冻的速度､冻融的循环数､冷冻探针的大小及接触范围,更主要的是最低温度及其维持时间[19]｡低于-19.4℃的温度可以完全破坏肾实质组织[20],然而要使肿瘤细胞完全坏死则需要更低的温度[21]｡本组病例均采用快速降温至-80~-150℃,维持10 min,严密监测冰球扩展范围,然后以100%功率主动消融,完成两个循环,确保最大程度破坏肿瘤细胞｡③冰球超出肿瘤边缘10 mm左右为宜,避免血管及周围重要脏器损伤,尤其是肿瘤靠近肾门时,应注意避免伤及肾蒂血管或输尿管｡
4.冷冻消融术后疗效的判断:主要采用腹部增强CT或MRI检查评估,成功消融是指局部完全无增强,提示局部组织被完全破坏｡随访原则是术后3 d至1周复查1次CT或MRI,在术后12个月内,每3个月复查1次,之后每年复查1次,以确定肿瘤被彻底破坏或保持在一个稳定状态,从而确定治疗区边缘无肿瘤复发｡
5.冷冻消融术的优势在于:①对患者的全身状况要求较低,手术安全性高,术后恢复快｡本组仅1例发生术后出血并发症,予输血及数字减影血管造影栓塞止血后恢复良好,其余病例均未出现围手术期并发症,术后当日即予进食并嘱下床活动｡②疗效确切｡所有病例术后1周复查增强CT,结果显示所有肿瘤病灶全部被消融,肿瘤坏死｡③冷冻消融治疗可重复进行｡为保证安全性,可以控制局部治疗的时间和范围,进行多次冷冻,以弥补单次消融可能存在的肿瘤残留;单次冷冻后局部复发,亦可再次冷冻治疗｡本组1例患者术后6个月复查CT发现局部复发,随即进行第2次冷冻治疗,效果满意｡④对正常肾组织损伤较小｡所有病例随访过程中均未发现明显肾功能减退,提示冷冻消融对剩余正常肾组织损伤作用较小,更确切的结论仍需更长时间的随访来证实｡
综上所述,对于局限性小肾癌患者,如果患者高龄､存在严重或多种合并症､伴有肾功能不全､双侧肾癌或孤立肾肾癌,冷冻消融术可作为一种替代肿瘤切除术的治疗方案,并且根据实际情况及患者意愿有不同的冷冻消融术式可以选择｡冷冻消融术疗效确切､安全性高､并发症少､对正常肾组织损伤小且可以多次重复治疗,因而具有良好的临床应用前景｡
参考文献（略）
原创声明
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