七、为什么要进行颈部淋巴结清扫?
甲状腺淋巴引流极其丰富,所以甲状腺癌细胞尤其是乳头状癌容易发生颈部相应区域的淋巴结转移。即使患者术前检查未发现颈部淋巴结异常,术后颈淋巴结标本病理检查仍有约30%～50%存在癌转移。而在临床上可触及的、明显肿大的淋巴结或者超声高度怀疑淋巴结转移者中,术后病理多可证实存在淋巴结癌转移。
颈淋巴结转移灶可以穿破淋巴结包膜,互相融合成块或侵及邻近的重要器官、结构，如血管、神经和周围软组织等；也可能引发更远处的转移病灶。
八、通常颈部淋巴结清扫怎么做？
分化型甲状腺癌中甲状腺乳头状癌容易发生颈部淋巴结转移，最常发生的部位是颈部中央区（腺体旁区域），然后是侧颈区（颈总动脉和颈内静脉周围）。因此，通常的颈部淋巴结清扫先从中央区开始，然后是侧颈区。侧颈清扫时，手术切口会较长，并发症可能会增多。
在临床中，通过检查高度怀疑或明确有淋巴结转移的患者，须进行颈淋巴结清扫：有中央区淋巴结转移者，行中央区淋巴结清扫；有侧颈区淋巴结转移者，须同时行侧颈区淋巴结清扫。对于检查未发现明确淋巴结转移的患者，是否行淋巴结清扫一直有争议，因为这类患者即使术后病理发现了淋巴结转移，其对患者疾病发展的影响到底有多大，尚不确定。考虑到可能的再次手术的风险等问题，目前，中国、韩国、日本等东亚地区的医生多建议：对于此类患者，至少应行肿瘤侧的预防性中央区淋巴清扫，但通常不需侧颈淋巴结清扫。
九、有淋巴结转移是很严重的情况吗？
虽然颈部淋巴结转移可能会影响生存,但是对于最常见的甲状腺乳头状癌，由于其分化程度较高,形态和生物学行为与正常甲状腺细胞相似,淋巴结转移对患者生存时间影响较小,大多数患者经过规范的治疗,都能获得长期生存，10年生存率约为90%，尤其是甲状腺微小乳头状癌（≤1cm）其20年疾病特异性生存率超过99%。
目前的研究提示：甲状腺乳头状癌转移淋巴结的大小、个数是影响疾病复发的重要因素；当转移淋巴结大于3cm时，患者属于高复发风险一类；转移淋巴结超过5个时，患者属于中度复发风险一类；虽然有淋巴结转移，但是仅为微小淋巴结转移、数目≤5个时，患者仍属于低复发风险一类。
十、几种特殊情况下手术怎样安排？
当分化型甲状腺癌侵犯了颈部的重要器官、结构，如气管、食管、颈部大血管等，称为局部晚期甲状腺癌。这类病人较少见，但是手术时往往需要切除受侵犯的器官或结构，因此手术复杂、困难，需要专科医生进行仔细地术前评估、选择合理的手术方式。
怀孕期间诊断的甲状腺乳头状癌，如果癌灶在怀孕前半期持续增大,或者发生淋巴结转移,应该及时进行手术治疗,手术应安排在怀孕的第4～6个月,此时手术对母亲和胎儿的影响最小。
对于儿童甲状腺乳头状癌，由于多灶癌较多见、淋巴结转移比例高、肺转移亦较常见，因此治疗更为积极。通常建议：甲状腺全切和中央区淋巴结清扫，若有明确的侧颈淋巴结转移、则应同时进行侧颈淋巴结清扫术。手术应该由经验丰富的甲状腺外科医生进行，以尽量减少并发症的发生。
十一、手术有什么并发症及风险?
甲状腺癌手术最常见的严重并发症包括出血导致呼吸道梗阻、喉返神经损伤导致永久性声音嘶哑、甲状旁腺损伤导致永久性甲状旁腺功能减退等。并发症的发生率与病变严重程度、手术范围、医生的经验等有关。
通常对于有经验的医生来说,严重并发症的发生率大约在2%～4%。单侧腺体切除的并发症发生率比腺体全切低，并且几乎不会发生甲状旁腺功能减低的情况。
喉返神经损伤是相对常见的、最令人担心的并发症，它可以导致声音的改变。喉返神经走行在甲状腺的后面、内侧，连接到喉内的声带、调节其运动，主管我们说话的功能。单侧喉返神经损伤可以出现一侧声带麻痹、导致声音嘶哑等症状。这种改变多是暂时的，可在6～12个月内恢复，极少数患者中，这种改变是永久的。另外一个罕见情况是：双侧喉返神经损伤，将导致呼吸困难，可能需要气管切开等处理。目前，已经有手术中喉返神经监测设备可以帮助辨识喉返神经、增加手术的安全性，尤其在神经损伤风险较高的患者（再次手术及复杂甲状腺手术）中其使用价值较大。
约85%的人有4枚甲状旁腺，多松弛贴附在甲状腺后部，通常左右侧各2个，分泌甲状旁腺激素[L1] 参与调节钙磷平衡及骨骼代谢过程。当甲状旁腺受到手术影响、分泌甲状旁腺激素的功能受到抑制时，就会出现手术后的甲状旁腺功能减低、低血钙的症状。患者表现为手足或面部麻木,严重时可出现手足抽搐、双手呈鹰爪状等症状。多数手术后甲状旁腺功能减低呈暂时性、一过性,经过数周（通常2周左右）的恢复,血钙多能回升,症状缓解。但是,若因甲状旁腺受肿瘤侵犯或无法辨识而全部被切除或血供严重受损,则会发生症状较重且为永久性的甲状旁腺功能减低。这种情况下,患者应尽快到医院内分泌科就诊。
十二、手术还有其它不良影响吗？
常规的甲状腺手术会在颈部留有疤痕。疤痕的大小受一些因素影响，其中最主要的是患者的伤口愈合能力。通常疤痕的外观可以被接受。有些药物可能有助于减轻疤痕。疤痕达到稳定状态一般需要6个月到1年左右的时间。目前，随着技术的进步，腔镜甲状腺手术（包括机器人甲状腺手术）已经在甲状腺癌中运用。虽然它不是一个“微创”手术，但是在兼顾肿瘤疗效和切口美容效果方面，它是一个治疗的选择，尤其对于那些病变较小、低复发风险的患者来说，它可能是一个较好的选择。
手术带来的另外一个“不方便”是：手术后由于需要替代缺失的腺体功能、以及因肿瘤治疗需要抑制TSH水平而需较长时间服用左旋甲状腺素，尤其对于甲状腺全切的患者来说这样的服药是终身的。
十三、甲状腺滤泡癌和乳头状癌手术方式有差别吗？
甲状腺滤泡癌较少出现淋巴结转移，所以通常手术时不需要进行淋巴结清扫。但是，若手术前发现了淋巴结转移，仍需要与甲状腺乳头状癌一样、进行规范的颈部淋巴结清扫术。此类患者的预后相对较差。
参考文献
1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC etal. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patientswith Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American ThyroidAssociation Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated ThyroidCancer. Thyroid 2016; 26: 1-133 DOI: 10.1089/thy.2015.0020
2. 中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会内分泌学组，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，中华医学会核医学分会. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J]. 中华核医学与分子影像杂志, 2013, 33(2): 96-115.
3. 林岩松,黄慧强,主编.甲状腺癌患者教育手册.中国临床肿瘤学会（CSCO）、中国医学论坛报、临床肿瘤学杂志社联合出版,2015.3
4. 关海霞,吕朝晖,翻译.解读甲状腺癌.辽宁科学技术出版社,2014.6
作者：李小毅 北京协和医院基本外科
审校专家: 廖泉 北京协和医院基本外科
王军 甘肃省肿瘤医院头颈外科
注：图片来自网络
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