引用本文：王鸿懿.2018 欧洲高血压防治指南解读[J].中国医学前沿杂志（电子版），2018，10（10 ）：20-27.
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http://www.yixueqianyan.cn/CN/abstract/abstract2730.shtml
在 2018 年 6 月 9 日欧洲高血压年会上，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）和欧洲高血压学会（European Society of Hypertension，ESH）发布了 2018 ESC/ESH 高血压指南 [1]（以下简称为 2018 欧洲高血压指南）的主要内容，8月 25 日完整版指南正式发表，一部严谨而又不乏新意的指南再次展现在我们面前。与国内外众多的高血压指南相比，欧洲高血压指南历来以严谨客观、内容丰富著称，2018 版指南仍延续了这一风格，同时对高血压诊治的多个方面进行了更新和补充。本文就指南的主要内容进行介绍及解读。
2018 欧洲高血压指南中高血压的定义没有改变，即诊室血压≥ 140/90 mmHg 时诊断为高血压，相当于家测血压 135/85 mmHg 及动态血压监测的全天平均血压 130/80 mmHg 时诊断为高血压。仍然根据诊室血压分级，包括理想、正常、正常高值及 1 ～ 3 级高血压（Ⅰ c）（表 1）。
与 2013 版高血压指南相同，2018 欧洲高血压指南仍强调重视诊室外血压的测量，提出高血压的诊断要重复诊室血压测量，若条件允许应行动态血压监测或家测血压以增加诊断的准确性，尤其是在一些情况下更应行动态血压监测或家测血压（表 2）。
2018 欧洲高血压指南中关于诊室外血压测量的诊断界值也没有改变，即动态血压全天平均收缩压（systolic blood pressure，SBP）≥ 130 mmHg 和（或）舒张压（diastolic blood pressure，DBP）≥ 80 mmHg，夜间平均 SBP ≥ 120 mmHg 和（或）DBP ≥70 mmHg，动态血压白天均值及家测血压 SBP ≥135 mmHg 和（或）DBP ≥ 85 mmHg。
高血压患者常合并多种其他危险因素，而多种危险因素合并存在可增加心血管风险。2018 欧洲高血压指南的特点是，对于不因为已经存在的临床情况（已经诊断心血管疾病或肾脏病，糖尿病，严重升高的某些指标如胆固醇、左室肥厚）处于高危或极高危的高血压患者，采用系统性心血管风险评估（systematic coronary risk evaluation，SCORE）评估其心血管风险（表 3）[2]。
影响高血压患者心血管风险的因素包括：男性、年龄、吸烟（包括已戒烟）、总胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇、尿酸、糖尿病、超重或肥胖、早发心血管疾病家族史（男性＜ 55 岁，女性＜ 60 岁）、早发高血压家族史、早发更年期、静坐的生活方式、心理及社会经济因素、心率（静息心率＞ 80次 /分），其中尿酸、早发高血压家族史、早发更年期、心理及社会经济因素及心率快是 2018 欧洲高血压指南增加的危险因素。
高血压介导的器官损害：动脉僵硬度增加 [ 老年人脉压≥ 60 mmHg、颈股动脉脉搏波速度（pulse wave velocity，PWV）＞ 10 m/s]、心电图左心室肥厚、超声心动图左心室肥厚、微量白蛋白尿或尿微白蛋白 / 尿肌酐比值（ACR）增加、中度 CKD [eGFR 30 ～ 59 ml/（min·1.73m2）] 或重度 CKD [eGFR ＜30 ml/（min·1.73m2）]、踝臂指数（ankle brachial index，ABI）＜ 0.9、晚期视网膜病变（出血、渗出或视乳头水肿）。
已诊断的心血管疾病或肾脏疾病：脑血管病 [ 缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）]、冠心病（心肌梗死、心绞痛、心肌再血管化）、影像学动脉粥样硬化斑块、心力衰竭（包括左室射血分数保留的心力衰竭）、周围动脉疾病、心房颤动。
对于中高危或已经合并心血管疾病的高血压患者，单纯降压并不能理想地降低心血管疾病发生风险。在血压控制理想后，他汀类药物治疗仍可使患者的心肌梗死风险进一步降低 1/3，脑卒中风险降低约 1/4。危险分层在低中危患者中也可有同样的获益。推荐低剂量阿司匹林用于高血压患者二级预防，而一级预防不推荐使用阿司匹林（表 4）。
尽管 2018 欧洲高血压指南高血压的定义没有改变，但在危险分层、降压药治疗的启动、药物降压治疗策略及降压目标值方面均较 2013版指南更加积极，主要体现在下列几方面：
（1）启动药物治疗仍关注血压水平和危险分层：血压正常高值者，若合并心血管疾病，仍需考虑降压药物治疗。2 级以上的高血压患者，无需考虑危险分层，应立即启动降压药物治疗（图 1）。
（2）老年患者，年龄不再是降压治疗的限制因素。老年患者的降压治疗主要考虑其生物学年龄而非实际年龄，即患者若能够耐受，治疗就不应保守。2013版欧洲高血压指南指出，65～80岁老年患者目标 SBP 为 140～150 mmHg，80岁以上老年患者初始 SBP为＞ 160 mmHg，且总体健康状况良好，考虑目标 SBP 为 140～150 mmHg。而 2018欧洲高血压指南指出，65岁以上老年人，包括 80岁以上老年人，只要能够耐受，均推荐目标 SBP 为130～139 mmHg。
（3）降压治疗目标值降低，范围缩小：2018欧洲高血压指南对降压目标值进行了更精细的推荐（表 5），若能够耐受，一般人群 SBP 目标值为120 ～ 129 mmHg，DBP 目标值为 70 ～ 79 mmHg。该指南对降压目标值的推荐同样是基于多项荟萃分析的结果 [3,4]，如两项荟萃分析显示，基线 SBP 为130 ～ 139 mmHg 的人群，SBP 每降低 10 mmHg，相应的心血管事件发生率均有显著下降，包括全因死亡率降低 11% ；SBP 降至 130 mmHg 以下或DBP 降至 80 mmHg 以下，多种心脑血管事件发生风险均降低。
2018 欧洲高血压指南同样也提到，虽然随着靶目标值的降低，降压获益逐渐增多，但需注意的是，降压目标值降低可能伴随严重不良事件发生率和停药率的增加。在老年、糖尿病、CKD 及冠心病等重要亚组人群中，强化降压获益的证据并不强。
对于诊室外血压测量，尚无基于事件的随机对照研究证据来指导治疗，动态血压监测和家测血压的目标血压推荐来自于观察性研究的数据。随着血压水平的降低，诊室血压与诊室外血压的差值缩小，诊室 SBP130 mmHg 大概相当于诊室外平均 SBP 125 mmHg，因此，家测血压 SBP 靶目标为＜ 130 mmHg。
（4）推荐初始联合治疗策略：初始两药联合可以快速、有效降压，同时患者耐受性良好，依从性也更好。单片固定复方制剂更有助于提高患者的依从性，也可以与其他优势选择的药物联合应用，使患者在减少服药片数的同时治疗更加简单有效，提高降压达标速度。因此，2018 欧洲高血压指南推荐多数高血压患者起始联合治疗，治疗方案优选A ＋ C 或 A ＋ D 组合。
2018 欧洲高血压指南仍坚持包括 β 受体阻滞剂在内的五大类一线降压药物均可作为高血压治疗的基础用药，但很显然，首选治疗为肾素 - 血管紧张素系统（renin angioten sinsystem，RAS）阻滞剂与钙通道阻滞剂（calcium channel blockers，CCB）或利尿剂的组合，而 β 受体阻滞剂仅在有特殊适应证时可以随时选用，即对于无合并症的高血压患者，β 受体阻滞剂的地位实际上是降低了（表 6、图 2）。
4.1 难治性高血压 2018 版欧洲高血压指南中难治性高血压的定义与 2013 版指南 [5] 相比总体一致，即应用理想的治疗方案，包括 3 ～ 4 种降压药物（至少一种是利尿剂）后血压仍＞ 140 mmHg 和（或）90 mmHg，应采用诊室外血压测量确证患者的血压水平并评估其治疗依从性，以排除假性难治性高血压。对于难治性高血压，2013 版指南推荐，在没有禁忌证的情况下，考虑使用盐皮质激素受体拮抗剂、阿米洛利及 α 受体阻滞剂多沙唑嗪；但 2018版欧洲高血压指南推荐，难治性高血压在已有治疗的基础上增加小剂量螺内酯，不能耐受螺内酯者可加用其他利尿剂或比索洛尔、多沙唑嗪。2018 版欧洲高血压指南指出，在难治性高血压诊疗过程中，一定要注意评估可能的继发因素。
4.2 高血压合并糖尿病 糖尿病患者诊室血压＞140/90 mmHg 时应启动降压治疗，但治疗前要排除由于合并自主神经病变而导致的体位性低血压。起始通常选择 A ＋ C 或 A ＋ D 的两药联合治疗方案，与其他类降压药物相比，ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）可以更有效地降低尿白蛋白或延缓糖尿病肾病进展，但由于 ACEI 和 ARB 联合治疗可增加肾脏损害的风险而禁止。新型降糖药钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制剂能降低诊室或动态血压，从而有助于控制糖尿病患者的血压，延缓 CKD 的进展。
对于糖尿病患者的降压目标值一直存在争议，2018 欧洲高血压指南同样两步推荐，即首先达到＜ 140/80 mmHg，若患者可以耐受，进一步使 SBP降至 120 ～ 130 mmHg，DBP 降至 70 ～ 80 mmHg。既往指南推荐，与一般的高血压患者相比，糖尿病患者DBP目标更低，而 2018欧洲高血压指南推荐糖尿病患者与一般高血压患者一致，DBP目标均为 70～ 80 mmHg（表 8）。
4.3 高血压合并 CKD 既往指南推荐，CKD 尤其是合并尿白蛋白的患者，目标血压相对更低；而2018 欧洲高血压指南指出，与伴发其他合并症的高血压患者相比，CKD 患者 SBP 目标值较高，为130 ～ 139 mmHg，这是因为荟萃分析显示，CKD患者降压治疗能够降低全因死亡率，而降低尿白蛋白水平一直被认为是治疗的靶标。多项随机对照研究显示，降压治疗降低尿白蛋白水平，是心血管事件减少的预测因子；但也有研究显示，若患者尿白蛋白降低效果较弱，心血管事件发生率降低更明显。因此，降低尿白蛋白水平是否可以作为减少心血管事件发生的标志尚存在争议。总之，CKD 患者降压目标值的证据比较复杂。一项蛋白尿＞ 1 g/d的非糖尿病 CKD 患者的荟萃分析显示，SBP为110 ～ 119 mmHg 时，患者的 CKD 进展最慢；相反，蛋白尿＜ 1 g/d 的 CKD 患者 SBP ＜ 140 mmHg 时，CKD 进展的风险最低（非心血管风险）。另一项非糖尿病肾病患者的荟萃分析也显示，与 SBP 目标值＜ 140 mmHg 相比，血压目标值＜ 130/80 mmHg，并不能进一步改善临床预后。一项纳入 398 419 例高血压患者的大型回顾性队列分析显示，最低血压为 137/71 mmHg 时，患者终末期肾病和死亡的发生风险最低，而 SBP ＜ 120 mmHg 时，患者死亡风险明显增加。综合上述证据，2018 欧洲高血压指南认为，现有证据支持 CKD 患者血压应降至140/90 mmHg 以下，达到 130/80 mmHg，若降压达标困难，限制钠盐的摄入对 CKD 患者的辅助降压有效。由于血压下降会降低肾脏灌注压，部分患者的 eGFR 可能降至 10% ～ 20%，因此，在降压过程中需密切监测患者血浆电解质水平和 eGFR。但临床医生也不必过于担心治疗初期 eGFR 的降低，通常几周后 eGFR 即趋于稳定，若 eGFR 持续降低，需考虑停药并检查是否合并肾血管性疾病（表 9、图 3）。
4.4 高血压合并心脏疾病 合并冠心病的高血压患者降压治疗策略见表 10、图 4，合并心力衰竭或左心室肥厚的高血压患者治疗策略见表 11。
高血压的治疗是一个长期连续的过程，随访是高血压慢病管理的重要环节，甚至可以说是关键环节，尤其是对于治疗依从性的把控。2018 欧洲高血压指南对高血压治疗的随访进行了细致的描述，主要内容如下：
（1）启动降压药物治疗后 2 个月内至少进行 1次回访，评估降压疗效及可能的不良反应，直至血压得到控制。
（2）单片固定复方制剂应在第 1 ～ 2 周显示降压疗效，血压在随后的 2 个月内持续降低。
（3）在启动降压药物治疗的第 3 个月和第 6 个月，验证血压控制情况。
（4）每 2 年评估危险因素和无症状靶器官损害。
（5）对正常高值血压和白大衣高血压者，即使未进行治疗，也应规律随访（至少每年 1 次），测量诊室血压和诊室外血压，检查心血管危险因素，每年随访时应强调改变生活方式，这些患者大部分应采取此种治疗方式。
（6）强调评估患者的治疗依从性：血压控制不佳的主要原因之一是治疗依从性差。
（7）高血压长期治疗过程中，护士和药师发挥关键作用。
综上所述，2018 欧洲高血压指南延续了 2013版指南严谨沉稳、全面精细的特点，同时又充分结合临床试验和实践，在诸多方面进行了更新和细化。该指南更新和新增内容如下：
（1）推荐应用诊室外血压测量，尤其是家测血压，辅助高血压的诊断，推荐采用诊室外血压测量辅助诊断白大衣高血压、轻度血压升高。
（2）心血管风险评估与管理：使用 SCORE 系统评估无心血管疾病患者的风险、高血压介导的器官损害在心血管风险评估中的重要性、他汀类药物和阿司匹林在心血管疾病预防中的应用、新增四项危险因素（高尿酸血症、早发绝经、心理社会经济因素及心率增快）。
（3）不要因为年龄而采用相对保守的降压治疗策略，老年人（包括 80 岁以上老老年人）的降压治疗应注重生物学年龄，而不是实际年龄。重视患者的虚弱程度、自理生活能力及对治疗的耐受性。
（4）对于血压在正常高值的高危患者，可以考虑在生活方式调整的基础上给予降压药物治疗。
（5）推荐大多数高血压患者起始两药联合治疗，简化药物治疗流程，推荐 RAS 阻滞剂＋ CCB 或利尿剂作为核心治疗策略，有特殊适应证时加用 β 受体阻滞剂。推荐优选单片固定复方制剂提高患者治疗依从性，改善血压控制效果。
（6）根据患者年龄及合并症情况确定靶目标值，同时规定降压下限：推荐大多数患者第一步将血压降至 140/90 mmHg 以下，能够耐受者应进一步降至 130/80 mmHg 或更低。合并糖尿病、冠心病及脑卒中的高血压患者均建议将 SBP 降至 130 mmHg或更低，但不低于 120 mmHg。合并 CKD 患者 SBP降至 130～ 140 mmHg。DBP降至 80 mmHg或更低，但不低于 70 mmHg。
（7）其他新增内容：何时考虑及如何筛查继发性高血压；高血压急症的处理；急性脑卒中患者血压的管理；女性及妊娠高血压患者血压的管理；不同种族人群高血压的管理；海拔高度对血压的影响；高血压合并 OSAS、心房颤动及其他心律失常患者血压的管理；高血压患者口服抗凝药的应用；高血压与性功能障碍；高血压与肿瘤治疗；围术期高血压的处理；降糖药物与血压；高血压的随访等。
参考文献（略）
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