（-）肾实质性高血压包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的 高血压，是最常见的继发性高血压，终末期肾病80% ~ 90%合并高血压。
肾实质性高血压的发生主要 是由于肾单位大量丢失,导致水、钠潴留和细胞外容量增加，以及肾脏RAAS激活与排钠减少。高血 压又进一步升高肾小球内囊压力，形成恶性循环，加重肾脏病变。
临床上有时难以将肾实质性高血压与原发性高血压伴肾脏损害完全区别开来。一般而言，除恶 性高血压,原发性高血压很少出现明显蛋白尿，血尿不明显，肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始， 肾小球滤过功能仍可长期保持正常或増强，直到最后阶段才有肾小球滤过降低，血肌酐上升；肾实质 性高血压往往在发现血压升高时已有蛋白尿、血尿和贫血、肾小球滤过功能减退、肌酐清除率下降。 如果条件允许，肾穿刺组织学检查有助于确立诊断。肾实质性高血压必须严格限制钠盐摄人，每天＜3g;通常需要联合使用降压药物治疗，将血压控制 在130/80mmHg以下;如果不存在使用禁忌证，联合治疗方案中一般应包括ACEI或ARB，有利于减少 尿蛋白，延缓肾功能恶化。
（二）肾血管性高血压肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因有多发性大动脉 炎、肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年，后者主要见于老年人。肾血 管性高血压的发生是由于肾血管狭窄，导致肾脏缺血，激活RAAS。早期解除狭窄，可赞压恢复正 常;长期或高血压基础上的肾动脉狭窄，解除狭窄后血压一般也不能完全恢复正常，持久严重的肾动 脉狭窄会导致患侧甚至整体肾功能的损害。凡进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑本症。
体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管 杂音。肾动脉彩超、放射性核素肾图、肾动脉CT及MRI检查有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断和 狭窄部位。
治疗方法可根据病情和条件选择介入手术、外科手术或药物治疗。治疗的目的不仅是降低血压， 还在于保护肾功能。经皮肾动脉成形术及支架植人术较简便，对单侧非开口处局限性狭窄效果较好。 手术治疗包括血运重建术，肾移植术和肾切除术，适用于不宜经皮肾动脉成形术病人。不适宜上述治疗的病人，可采用降压药物联合治疗。需要注意，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能 较差病人禁忌使用ACEI或ARB，因为这类药物解除了缺血肾脏出球小动脉的收缩作用，使肾小球内 囊压力下降，肾功能恶化。
（三） 原发性醛固酮增多症本症是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床上以长期高血压伴低血钾为特征，亦 有部分病人血钾正常，临床上常因此忽视了对本症的进一步检查。由于电解质代谢障碍，本症可有肌 无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状。血压大多为轻、中度升高，约1/3表现为顽固性高血压。
实验 室检查有低血钾、髙血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、血浆和尿醛固酮增多。血浆醛固酮/血 浆肾素活性比值增大有较髙的诊断敏感性和特异性。超声、放射性核素、CT、MRI可确立病变性质和 部位。选择性双侧肾上腺静脉血激素测定，对诊断确有困难者有较高的诊断价值。如果本症是肾上腺皮质腺瘤或癌肿所致，手术切除是最好的治疗方法。如果是肾上腺皮质增生， 也可作肾上腺大部切除术,但效果相对较差，一般仍需使用降压药物治疗，选择醛固酮拮抗剂螺内酯 和长效钙通道阻滞剂。
（四） 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位嗜铬组织，肿瘤间歇或持续释放肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺。
临床表现变化多端，典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过 速、头痛、出汗、面色苍白。在发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁 酸（VMA），如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、放射性核素、CT或MRI可作定位诊断。嗜铬细胞瘤大多为良性，约10%嗜铬细胞瘤为恶性，手术切除效果好。手术前或恶性病变已有 多处转移无法手术者，选择a和p受体拮抗剂联合降压治疗。
（五） 皮质醇増多症皮质醇增多症主要是由于促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺 皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。80%病人有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤 紫纹、毛发增多、血糖增高等表现。24小时尿中17-羟和17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验和肾上 腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。颅内蝶鞍X线检查、肾上腺CT和放射性核素肾上腺扫描可确定 病变部位。治疗主要采用手术、放射和药物方法根治病变本身，降压治疗可采用利尿剂或与其他降压 药物联合应用。
（六） 主动脉缩窄主动脉缩窄多数为先天性，少数是多发性大动脉炎所致。临床表现为上臂血压增高，而下肢血压 不高或降低。在肩胛间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，胸部听诊有血管杂音。胸部 X线检查可见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。主动脉造影可确定诊断。治疗主要采用介人扩张支 架植人或外科手术方法。
联系客服
