作者：腹腔镜肝门部胆管癌根治切除术操作规范专家组 中华外科杂志编辑部
文章来源：中华外科杂志, 2019,57(8)
四、手术流程（图2）
（一）对于腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术中操作孔建立
一般采用五孔法，分腿位，以肝门为中心，呈"V"形分布，具体操作孔位置可根据术中情况决定，也可根据需要增加辅助操作孔，但必须兼顾肝切除、胆道重建等要求。
建议7：建立操作孔时，建议将观察孔置于脐下以便于重建吻合，其余操作孔以肝门为中心，呈"V"形分布；具体操作孔布局应个体化，必要时可增加操作孔以利于手术操作和加快术中进程。（二）术中腹腔镜探查的具体内容
常规探查了解腹腔有无转移，解剖肝门区域。进一步探查可联合术中超声等明确肝门肿瘤的大小、位置；肿瘤浸润胆管范围及深度；肿瘤与门静脉、肝动脉关系，有无血管侵犯；肿瘤是否侵犯尾状叶胆管等，初步判断根治性切除的可能性和切除范围。
（三）腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术中区域性淋巴组织清扫和神经丛廓清
常规清扫淋巴组织和神经丛的范围应包括肝门区、肝十二指肠韧带、肝总动脉周围及胰头后的淋巴结和神经丛组织。根据术者的习惯、术中具体病变情况，并结合腹腔镜操作的特点，可采取不同的手术入路。
左侧入路：打开小网膜囊，首先清扫肝总动脉周围旁淋巴结（8a组和8p组）和腹腔干周围淋巴结，悬吊肝总动脉、胃十二指肠动脉（根据情况可以离断，以更好显露门静脉），离断胃右动脉，骨骼化清扫肝十二指肠韧带内的所有淋巴结、脂肪、神经组织（12 h、e、b、a、p），再清扫胰腺后缘13a组淋巴结，必要时清扫腹主动脉旁淋巴结（16组）。
右侧入路：打开十二指肠侧腹膜，清扫胰腺后缘13a组淋巴结，并立即送术中冰冻活检（如阳性则需要清扫16组淋巴，如16组淋巴结阳性，则放弃根治性切除），如阴性则整块切除肝十二指肠韧带内除肝动脉和门静脉外的全部组织，再清扫肝总动脉周围旁淋巴结（8a组和8p组）及脂肪组织和腹腔干周围淋巴结。
建议8：清扫淋巴结建议做到规范化，注重对清扫部位周围血管壁的保护，清扫顺序可结合腹腔镜操作的特点和术者习惯，根据术中解剖结构选择合适的、规范的区域淋巴结和神经丛清扫顺序。（四）腹腔镜肝门部胆管癌R0切除技术要点
腹腔镜可放大肝门部相对狭小的操作空间，更加近距离、立体显示肝门的解剖结构。
解剖肝门时，分离出胆总管后，于胰腺上缘将胆总管结扎后离断，胆管下切缘常规送冰冻检查；从足侧往头侧继续解剖胆管，悬吊裸化的肝动脉和门静脉以利于手术操作，同时从下方肉眼判断肿瘤浸润胆管的范围，分离出肝动脉、门静脉及其分支，了解肿瘤有无血管侵犯；如拟保留侧肝的血管受侵犯，则建议中转开腹手术。
如术中解剖判断困难时，可将肝实质劈开直至肝门周围（可根据术前影像结合三维重建结果判断劈开肝组织的位置，以利于显露肝门胆管肿瘤的上界），将胆管周围肝组织清除后，再次判断胆管肿瘤位置，与周围血管的关系，从而确定手术切除范围（如此时判定肿瘤上界已经远超过U点或P点，可行姑息性减黄手术），将保留侧肝管离断后送胆管上切缘行冰冻检查，力争达到R0切除。
建议9：解剖肝门部结构，明确肿瘤与血管有无侵犯，上下结合再判断解剖性肝切除范围和胆管的切缘，术中应多次冰冻活检，力争保证胆管、血管、肝脏切缘阴性，达到R0切除。（五）处理尾状叶的技术要点
在腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除中，解剖性半肝或扩大半肝切除术中可清晰显露肝短静脉，较好完成尾状叶整块切除。
优先处理左侧尾状叶，将左肝及左侧尾状叶向右翻起后，可较好显露和处理肝短静脉直达肝上下腔静脉左侧；对显露差的肝短静脉应结合右侧入路从下往上依次游离肝短静脉。对于靠近肝静脉汇合处附近的肝短静脉，可劈开肝实质直至下腔静脉前面再逐一处理则更加安全。肝短静脉的较细回流支可使用超声刀或Ligsure离断，粗大支可结扎后离断，必要时可用血管缝线缝扎后离断，将门静脉至尾状叶分支血管离断后，显露整个尾状叶，可将尾状叶从肝动脉和门静脉后方牵拉至拟切除的肝叶侧，再沿肝下下腔静脉前面继续劈开肝脏，将肿瘤所在肝叶联同尾状叶整块切除。
建议10：选择联合入路切除尾状叶（由左至右、由右至左），逐步处理肝短静脉，完整游离肝尾状叶后可将拟切除的肝叶整块切除。（六）腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术中的切肝技术要点
腹腔镜肝门部胆管癌根治切除术的切肝技术要点与一般肝脏肿瘤或肝胆管结石的腹腔镜肝叶切除或开腹肝叶切除大致相同，但应结合术前影像（包括三维重建）和术中情况在术中再次判断切肝平面和切肝范围（左、右半肝切除，扩大左、右半肝切除或左、右三叶切除）。
肝门部胆管癌如需行右半肝切除+全尾状叶切除，术者可选择熟悉并适合切肝的器械（如超声刀、腔镜用超声外科吸引器），将右侧肝动脉及右侧门静脉支结扎后离断，保护肝左动脉及门静脉左支并向左牵引，沿肝表面缺血线（可结合术中超声）从足侧向头侧切开肝实质，遇肝断面小血管（<3 mm）可直接离断，遇较粗大支结扎后离断，肝右静脉处理可用内镜切割闭合器。
沿下腔静脉从下往上依次游离并结扎肝短静脉后离断，切断下腔静脉韧带后完全游离尾状叶，将右半肝连同全尾状叶整块切除。行左半肝切除+全尾状叶切除的方法同腹腔镜右半肝切除，其切除过程相对容易。对于Bismuth Ⅳ型肝癌，更应严格选择病例，根据肿瘤位置、双侧胆管侵犯程度、范围及肝叶萎缩情况决定手术方式，可选择性行扩大右半肝切除、扩大左半肝切除、左（右）三叶切除。
当行扩大肝切除时应积极选择右半肝切除+尾状叶切除，有研究结果表明，右半肝切除可提供更大的安全切除范围，肝右动脉走行于肝总管后方，更易受肿瘤细胞侵犯，肝左动脉及左肝管较肝右动脉及右肝管可获得更长的游离范围。
建议11：准确判断切肝范围及切肝平面是腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的关键，切肝过程中钳夹肝组织宜少不宜多，精细解剖，时快时慢，切凝结合，重视腹腔镜下血管缝合技术和技巧。尽可能做到胆管的R0切除，同时兼顾胆管断端长度及解剖位置以便于行胆肠吻合。
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