来源：浙大杭州市一重症
翻译：王征娴 校对：刁孟元
重症患者的死亡率取决于致伤因素的严重程度、合并症、恰当的治疗措施以及是否存在器官功能衰竭。目前对脓毒血症导致器官功能衰竭的病理生理学机制仍未十分了解。促炎介质和/或细菌成分和/或从受损细胞中释放的循环微粒，这些物质的直接毒性作用被认为是导致器官功能障碍的原因。
微循环灌注的改变也与脓毒症休克患者器官衰竭的严重程度和死亡率有关。不管是全身或局部的组织灌注改变，都可能在器官功能障碍的发展过程中起着一定的作用。有趣的是，尽管全身宏观的血流动力学参数已显示恢复，器官功能障碍仍可能持续存在。然而，最佳的宏观血液动力学灌注指标和微血管的恢复在不同的患者以及不同血管床之间可能会有所不同。
总而言之，这些关联提示器官内血流灌注不足可能是器官功能衰竭发展（至少部分）的原因，将微循环作为靶向目标能促进器官的恢复和更好的预后。根据对外周灌注或微循环的评估是决定实施哪些治疗措施这个问题的关键。虽然动物研究表明针对微循环的治疗对器官血流和损伤的恢复是有益的，但临床数据却很少。治疗性干预可以帮助改善某些患者的器官灌注。在脓毒症发病过程中或在手术室尽早使用液体复苏可以提高微循环血流量。
多巴酚丁胺能改善部分患者的微血管灌注。在体外循环后休克患者中，通过使用去甲肾上腺素将平均动脉压（MAP）从60 mmHg增加到75 mmHg来增加灌注压（PP）可提高肾血流量和肾小球滤过率。然而，用于优化肾血流量的最佳PP的可变性进一步强调了对治疗反应的可变性。将MAP从75 mmHg进一步提高到90 mmHg确实改善了一些患者的肾脏血流动力学，但在另一些患者中却出现了恶化表现。
其他研究表明，在某些患者中，将MAP升高至65 mmHg以上并不能改善微灌注甚至会使其恶化。在多器官功能衰竭、灌注不足（如少尿、毛细血管充盈时间延长、皮肤花斑、四肢冰冷）的患者中，除了液体输注，还要使用血管升压药以达到最佳的灌注压恢复微血管容量。但是，监测对PP升高的灌注反应是有必要的，以避免对无反应的患者进行过度治疗。在失血性休克后或某些脓毒症伴贫血的患者中，输注红细胞可以增加微循环血流量和灌注血管的比例。
不管怎样，在液体和血管升压药对恢复微循环的影响方面，患者与患者之间存在着很大的差异。当这些参数和毛细血管灌注在治疗开始之前的基线已发生改变，提高心输出量和增加MAP对微循环的益处就会凸显出来。然而，成像监测工具（如SDF）已经表明，尽管宏观的血流动力学变量已明显正常化，微循环障碍仍可能持续存在。
在与微循环血流受损有关的机制（即血管内血栓形成、内皮功能障碍、血管外组织压力升高）中，缩血管物质和舒血管张物质之间平衡的改变可能对血管舒张药敏感。
De Backer等人的一项重要研究中强调：局部给予乙酰胆碱（一种强大的内皮依赖性血管舒张剂）可恢复脓毒性休克患者的舌下微循环血流，这揭示了血管舒张剂的作用。在动物疾病模型中，内毒素血症期间，将L-精氨酸与升压药联合使用可以恢复微循环。这些结果表明，不适当的血管收缩可能是脓毒症相关的微灌流减少的重要原因，但这完全可以逆转，从而为基于血管扩张剂的治疗干预开辟了一个领域。
血管内给予能作用于抵抗性小动脉的血管扩张剂是否能改善毛细血管血流，这尚未得到确定（图1）。我们打算阐明抵抗小动脉血管收缩的强异质性，并将其与某些部位的“瓶颈样血管屏障”的临界闭合压力下降相结合（图1）。因此，这一理论可能与分配性休克中同时使用血管升压药和血管舒张剂的直观方法相一致。选择最佳的血管舒张剂和可以从血管舒张剂中获得最佳受益的人群是主要问题。
De Backer等人的研究表明，多巴酚丁胺可通过其血管舒张作用且不依赖于心脏反应，改善脓毒症患者的微循环。一项包含了70名脓毒性休克患者的随机研究中，硝酸甘油不能在改善微循环水平上提供任何益处，并且有使预后恶化的倾向。但是硝酸甘油能产生显著的静脉扩张作用。此外，该试验主要包括了舌下微循环血流未受影响的患者，因此预期微循环的改善是非常有限的。
前列环素类似物是有效的小动脉血管扩张剂，主要作用于毛细血管前水平。实验数据表明前列环素衍生物可以改善微血管灌注。前列环素类似物在休克患者中的运用已经表现出令人鼓舞的结果，目前一项多中心随机对照试验（NCT03788837）中正在研究当中。
图1: 分布性休克中微血管的复苏策略的示意图。分布性休克中组织灌注受损可能与全身的血管舒张、前毛细血管的强烈收缩、以及某些血管区域的毛细血管外部受压引起的动脉压低有关（第1行）。血管加压药通过收缩小动脉增加血流压力。由于静脉收缩，心输出量也会增加。如果灌注压力的增加不足以克服前毛细血管的阻力及其临界闭合压力，则尽管动脉压升高，灌注压力也可能不会增加（第2行）。这种阻塞（理论上是血管瓶颈）可以使用血管扩张剂来靶向治疗，可以改善部分患者的微循环血流和氧气供应（第3行）。
在定制的微循环靶向策略中选择合适的患者进行正确的治疗将是必须的。在床旁，膝盖周围皮肤瘀斑、毛细血管充盈时间延长、中心到外周体温的逐渐降低是微灌流障碍的常见症状。这些临床参数与器官功能衰竭的严重程度相关，可预测ICU的死亡率，并可能有助于指导治疗。最近的一项大型研究试验表明，毛细血管充盈时间可用于指导早期复苏。然而，复苏措施往往主要针对全身循环。
未来设计良好的调查研究应回答以下问题：旨在改善微循环的策略是否能由这些参数触发并可能改善最终预后。然而，这些临床症状可能无法探索血管床与器官之间，以及某些器官内部微灌流的异质性。选择微循环严重改变且对常规治疗无反应的患者是至关重要的。有“易于使用，易于学习”的临床体征就可以识别出严重周围组织灌注不足的患者。这样的调查将可以回答以下问题：我们是否应该针对休克患者的“微循环瓶颈”进行治疗。
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