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多学科诊疗模式对乳腺癌术后辅助化疗决策的影响及相关因素分析

作者:孟利伟 楼亦锜 章蔚 黄黎明

文章来源:中华内分泌外科杂志, 2019,13(5)

摘 要

目的探讨多学科诊疗(multidisciplinary team,MDT)模式对乳腺癌术后辅助化疗决策的影响及相关因素分析。方法回顾性分析2016年5月至2018年5月在绍兴市人民医院乳腺外科接受手术、并经MDT讨论制订术后辅助治疗方案的浸润性乳腺癌患者的临床病理指标和MDT讨论结果。化疗决策改变定义为主诊医师和MDT团队在化疗与否或化疗方案的意见不一致。结果385例患者中,84.9%(327/385)推荐予以化疗。主诊医师与MDT团队的推荐意见不一致导致化疗决策改变有6%(23/385),其中65.2%(15/23)升阶了治疗,34.8%(8/23)降阶了治疗。影响化疗决策改变的相关病理指标包括Ki67表达指数处于15%~30%的中间状态、ER/PR低表达和T1a的小肿瘤。结论MDT模式可影响乳腺癌术后辅助化疗的决策,可在各级基层医院大力推广。

随着医学的不断进步和对乳腺癌认识的深入,乳腺癌的治疗模式已从单个学科、单一治疗的传统医学模式转变为多学科综合诊疗的模式(multidis ciplinary team,MDT)。绍兴市人民医院自2016年5月起采用线上(MDT微信群)和线下(晨会)相结合的方法对每一例乳腺癌患者的术后辅助治疗进行了MDT实践,获得了良好效果。现将有关情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集所有2016年5月至2018年5月于本院乳腺外科接受手术并经MDT讨论制订术后辅助治疗方案的385例浸润性乳腺癌[含导管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)伴浸润]患者的临床资料。同时通过查询本科的MDT数据库,收集患者的MDT讨论记录。

全组385例患者中,女性383例,男性2例;年龄27~82岁,中位年龄54岁;单侧癌381例,双侧癌4例;乳腺癌改良根治术281例,保乳手术98例,乳房再造6例;患者中既往有对侧乳腺癌病史的4例,有系统性合并症(包括高血压Ⅲ级、糖尿病、冠心病、心瓣膜病、慢性乙肝、脑梗、脑出血史、肾功能不全、风湿性疾病、精神病史等)76例。

全组患者的组织标本均由两位病理专家独立审核,包括病理类型、组织学分级、肿瘤大小、淋巴结转移数、ER、PR、HER2和Ki67增殖指数的表达。ER和PR阴性定义为<1%的肿瘤细胞核染色。ER和PR阳性定义为≥1%的肿瘤细胞核染色。其中ER/PR阳性低表达定义为ER、PR阳性中任意一个表达在1%~10%,或ER阳性PR阴性。ER/PR阳性高表达定义为ER、PR阳性均>10%。HER2阴性定义为免疫组化染色结果为0、1+或2+或荧光原位杂交检测阴性。HER2阳性定义为免疫组化染色结果为3+或荧光原位杂交检测阳性。

1.2 MDT决策过程

采用线上(MDT微信群)和线下(晨会)相结合的模式,首先由乳腺外科、乳腺肿瘤内科、放疗科、病理科、检验科医生和乳腺肿瘤专科护士组成的MDT团队并建立了微信群。先由患者的主诊医师根据患者的临床资料提出一个术后辅助化疗的方案(若无需化疗,需说明理由),而后将病例资料及治疗方案发至MDT微信群。有关患者影像、病理、检验等相关问题由群内相关医生解答。若群内所有的乳腺外科和乳腺肿瘤内科医生同意该方案,则定义为"决策一致",若群内有医生提出不一致的治疗方案,则固定在每周二和周四早上晨会进行MDT讨论。讨论中相各方充分阐述自己的观点和循证医学依据。经讨论产生了新的辅助治疗方案,则定义为"决策不一致"。

1.3 统计学方法

应用SPSS Statistics 23.0统计学软件对数据进行分析。计数资料组间比较采用行×列Pearson’s检验,不满足χ2检验条件时行Fisher’s精确检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 MDT对乳腺癌术后辅助治疗决策的影响

385例患者中,主诊医师建议化疗占82.6%(318/385);MDT讨论建议化疗占84.9%(327/385)。共有23例主诊医师的意见与MDT团队的推荐意见不一致,化疗决策的改变率为6.0%(23/385),其中65.2%(15/23)经MDT决策,升阶了术后治疗(从不化疗改为化疗或化疗方案更改为剂量密集方案);34.8%(8/23)经MDT决策,降阶了术后治疗(从化疗改为不化疗或化疗方案从蒽环联合紫杉更改为紫杉为主的方案)。上述患者的临床病理资料并对改变化疗决策的影响因素进行归纳总结(表1,表2)。

2.2 导致主诊医生与MDT决策不一致的相关临床病理指标分析

对385例患者的相关临床病理指标,包括患者年龄、肿瘤类型、肿瘤大小、腋窝淋巴结阳性数、WHO分级、ER/PR的阳性表达率的高低、HER2的状态和Ki67指数的高低进行单因素分析,结果显示Ki67表达指数处于中间状态(15%~30%)、ER/PR低表达、T1a的小肿瘤显著影响了化疗决策的一致性(P<0.05);患者年龄、肿瘤类型、腋窝淋巴结阳性数、WHO分级、HER2的状态对化疗决策一致性差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

3 讨论

随着乳腺癌综合治疗理念的更新,单一学科已不能满足乳腺癌治疗的需要,MDT模式由此建立。MDT诊疗模式可贯穿于乳腺癌治疗的各个阶段:包括术前合理治疗方案选择的MDT、术后辅助治疗方案优化的MDT及晚期乳腺癌解救治疗的MDT。乳腺癌术后辅助治疗MDT的目的是为了让乳腺癌患者术后的辅助治疗方案更加规范化与个体化,化疗决策更符合循证医学依据。Chan等研究显示参加MDT讨论的579例有术后辅助化疗指征的患者中,29例(5%)患者经MDT讨论后变更了术后辅助治疗方案。梁跃等报道,通过MDT讨论而改变治疗决策的比例为3.9%。对每一例乳腺癌患者术后辅助治疗方案进行MDT决策目前在国内如天津、上海等规模较大的乳腺癌诊治中心已常规开展,但在地市级医院还未普及。

本研究所在医院是一家地市级医院,每年乳腺癌手术量约300例左右。我们利用线上(MDT微信群)和线下(晨会)相结合的模式,尝试对每一例乳腺癌患者的术后辅助化疗方案进行MDT决策,研究显示这种模式在地市级医院是可行的,也适合向各级基层医院推广。本组385例患者的数据显示经MDT讨论导致乳腺癌术后辅助化疗方案改变的有23例,改变率为6.0%(23/385),其中65.2%(15/23)升阶了术后治疗,34.8%(8/23)降阶了术后治疗。分析其原因,发现导致化疗决策改变主要是患者本身的临床病理指标(17/23,73.9%),其次是新的循证医学结果(临床试验)也影响了MDT决策(6/23,26.1%)。进一步分析显示Ki67表达指数处于15%~30%的中间状态、ER/PR低表达、T1a的小肿瘤3个临床病理指标显著影响了主诊医师与MDT小组对乳腺癌术后辅助化疗决策的一致性。

St.Gallen早期乳腺癌共识以Ki67阳性指数的高低来区分Luminal A型(Ki67低表达)和Luminal B型(Ki67高表达),对Luminal A型乳腺癌推荐只需内分泌治疗而无需化疗,而对Luminal B型乳腺癌推荐同时使用内分泌治疗和化疗。但用来判断乳腺癌治疗和预后的Ki67阳性指数临界值文献报道高低不一,国内一般认为Ki67≤14为低表达,≥30%为高表达。

对于Ki67处于中间状态(15%~30%)Luminal型患者的术后辅助化疗的决策往往需结合其他临床病理因素如肿瘤负荷或基因检测,从而导致了临床治疗决策的改变(表1:①~③、表2:①~②)。在我科MDT讨论实践初期,对此类患者是否需术后辅助化疗及具体方案,MDT小组成员往往意见不一,讨论激烈。随着基因检测技术的推广,目前在本院借助21基因检测的评分来决定Ki67处于15%~30%中间状态的Luminal型患者是否需术后辅助化疗已成为标准的诊疗流程。

ER和PR是乳腺癌内分泌治疗疗效的重要预测标记,研究显示乳腺癌组织中ER/PR阳性率与内分泌治疗效果呈正相关。既往的乳腺癌内分泌临床试验如ATAC、BIG1-98入组的均为ER和/或PR≥10%阳性患者,虽然目前将是否需内分泌治疗的ER或PR阳性的cut off值定位在1%,但对于ER处于1%~10%的患者内分泌治疗获益程度目前存在一定的争论,有部分研究者认为这部分患者术后辅助治疗应与激素受体高表达的患者有所区别,在化疗强度上应有所加强。另一方面,即使ER高表达,但PR低表达(≤20%)的患者也可能预示着乳腺癌的预后不良,患者主要的获益不是来自于内分泌治疗而是化疗,但目前尚未形成共识。故在MDT讨论中对这部分ER/PR低表达患者的治疗决策易发生改变(表1:④~⑥)。

关于T1a小肿瘤患者的化疗,美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南认为三阴性肿瘤如果直径≤5 mm或微浸润、淋巴结阴性患者可免除化疗。但国内中国抗癌协会乳腺癌专业委员会(CACA-CBCS, Chinese Anti-Cancer Association,Committee of Breast Cancer Society)和中国临床肿瘤学会(Chinese Society of Clinical Oncology,CSCO)指南中指出此类患者可考虑化疗。对于HER-2阳性的微浸润或小肿瘤(≤5 mm)是否都需化疗联合靶向治疗也是有争议的,往往需结合其他临床病理因素做出综合判断(表1:⑦~⑨,表2:③~④)。

本研究显示改变决策的其他临床病理指标还包括特殊病理类型(如本组有1例临床病理提示Luminal A型的微乳头状癌的患者,主诊医师认为无需化疗,但经MDT讨论认为考虑到微乳头状癌预后较差,而给予了化疗。表1:⑮)及可能存在病理低估(本组患者中有2例肿瘤直径分别是64 mm和58 mm的导管原位癌伴多灶浸润且浸润灶为三阴性的患者因考虑到病理低估的可能而给予了术后辅助化疗,表1:⑬~⑭),但统计学上未见明显差异。其他临床病理指标如年龄、肿瘤类型、WHO分级、阳性淋巴结数目、HER2状态等差异无统计学意义。

除临床病理指标影响患者术后的辅助化疗决策,本研究也显示新的循证医学结果也可影响MDT决策。如2017年在圣安东尼奥乳腺癌大会(San Antonio Bresast Cancer Symposium,SABCS)公布的早期乳癌研究协作组(Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group,EBCTCG)mate分析结果公布后,对部分高危乳腺癌,经过MDT讨论后,由原来的方案改为了剂量密集方案(表1:⑩~⑪),其他临床试验如APT临床试验结果改变了淋巴结阴性HER2阳性小肿瘤的临床决策(表2:⑤~⑥)、ABC临床试验结果和PLAN B临床试验结果影响了MDT决策中对蒽环类药物的取舍(表2:⑦~⑧)。

总之,本研究显示对每一例乳腺癌患者的术后辅助化疗方案进行MDT决策是可行的,可在各级基层医院推广。Ki67表达指数、ER/PR的低表达和T1a的小肿瘤3个病理指标是导致主诊医生与MDT决策不一致的主要原因。

志谢本研究得到了绍兴市人民医院乳腺癌MDT团队的协助利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献 略

中华乳腺病学院(Chinese Academy of Breast Disease,CABD)是由中华医学会杂志社、中华医学会外科学分会乳腺外科学组(CSBrS)和中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会(CSCO-BC)共同主办成立的全国性、专业性、学术性平台。学院于2018年1月6日在北京成立。至今,已有累计近万名学员接受到规范化的培训。学院立足于制定和推广乳腺疾病规范化的诊疗方式及理念,并致力于搭建中国乳腺肿瘤专科医生的全方位培训体系。

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