医保部门作为医疗服务的超级“购买方”，医保DRG支付将一统天下，大势所趋势不可挡，各地DRG付费推进加力，医院作为医疗服务的“提供方”，如何提高医保补偿率？
1、DRG预付费制度改革
现行的后付费医保结算制度，一般采取总额预算控制和次均费用考核控制，基础前提取决于医疗项目发生的多少。对于医保部门来说，管理起来比较简单，也非常有效，反正医保基金就这么多钱，外转的患者越多，区域内医院的剩下的就少，外转的患者次均费用，地方医保部门“鞭长莫及”管不了，只是采取降低报销比例调控而已。
对于医院来说，出现了“两难的窘境”：
第一难，按照项目后付费，不做项目医保是不付费，是按照实际发生的医疗项目付费，不做的项目医保也不奖励，被逼能做的项目尽可能都要做，才能提高医保的支付率；
第二难，项目做得越多，有可能超过次均费用控制标准，一个大病患者会大幅度增加次均费用，为了控制不超标准博弈方法，少接诊或不看大病、花费高的病，或通过收住比较轻的的患者对冲。
医保 DRG 付费目标医保应用 DRG 付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。通过 DRG 付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准；医院方面诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展；患者方面享受高质量的医疗服务，减轻疾病经济负担，同时结算方式也更加便捷。
DRG不完全按照项目发生的多少付费，是基于预付费，不再取决于医疗项目发生的多少。医保部门，运用相对权重确认病种组成本做为确认医保支付的基础，按照年度医保预算支出除以总权重的基础费率，基于区域内每个病种组支付价格基本相同，即“同病同质同价”，赋予不同级别医院的系数，医院节省费用留用，合理超支分担界定。
2、DRG付费对医院的影响
DRG预付费模式，引入了“内部人竞争控制原理”，对于医院传统的运营管理模式带来重大的冲击和挑战，医院需要研究预付费与后付费的不同，从刺激多做项目、多收入的粗放式增收的绩效考核模式，转型到加强成本管控“增效”的绩效考核模式转型，结合医院功能定位，大医院从大小病“通吃”的发展模式转型看“大病”，确立医院“学科建设”发展方向，中小医院需要加快“质量管控、技术服务能力提升”，才能在DRG预付费竞争中取胜。
冲击一：对绩效考核模式的冲击
原来绩效考核，激励追求粗放式规模增长，科室要多得绩效，需要多收才能拿到；DRG付费，需要激励追求内涵质量效益增长，更加关注精细化运营，医疗服务能力提升，加强成本管控为主导，否则，会造成刺激增收，医保不买单，导致增收不增效。
冲击二：对病案首页质量的冲击
DRG付费重要依据，是病案首页，向每份病历要效益，对于原来不关注病案首页质量，如果不熟悉DRG规则，主要诊断、次要诊断，以及并发症等，病案首页缺陷等，都直接影响到医保支付，对医院病案首页质量管理带来较大的冲击。
冲击三：对功能定位病种结构的冲击
现在医保按照总额预算与均次费用考核相结合的支付，对于中小基层医院来说，本来可以诊疗的疾病不敢接诊，担心费用超编，导致转诊上级医院，造成大医院虹吸效应越来越强，DRG收付费基于医院 “同病同价”，按照医院功能定位确定不同的支付系数，需要医院确立学科建设和重点病种，对于医疗服务能不足，学科建设及病种与功能定位不匹配的医院冲击最大。
冲击四： 对成本控制的冲击
医院为了防范药占比超标，防范医疗纠纷，需要做不必要的“防御性”医技检查，同时由于医疗技术服务收费价格不合理，通过医技检查获得收益，被称为“以技补医”。DRG付费，按照病种预算包干，多开检查、多用药、多用耗材，都成为医院的成本。医保有了病种的“买价”，作为医疗服务提供方医院需要了解DRG病种到底“卖价”多少才合理，急需清楚看病的病种成本是多少，才能“讨价还价”，所以最大的冲击是算清病种成本。
冲击五：对信息化建设的冲击
DRG付费来了，需要关注DRG分组情况、需要加强病案质控、需要对病种成本效益分析，是横跨业务、质控、财务等部门，是典型的的业财融合范围，传统部门管理及手工模式无法实现，对DRG信息化建设提出了较大的冲击。
3、如何进行DRG质控绩效评价
（1）病案首页质量决定入组率
病案首页从传统的医疗文书资料，已经上升到医保DRG支付的重要凭据，因此充分认识病案首页质量，决定入组率，进而影响医保支付率。
（2）病案首页终末质控如何质控
DRG入组是采集入档病例首页数据，进行DRG相关指标数据计算的，病案首首页数据质量直接影响到入组率，以及医保基金支付结算。为此需要对每份病案首页规范要求的内容进行终末质控，按照要求实行打分。
（3）病案环节质控如何实施
病案终末质量是结果指标，环节质量直接决定终末质量，因此医院需要电子病例环节过程进行质控，没有好的过程管理，很难获得好的结果。
（4） 向每份病案首页要医疗服务能力
病案首页作为医疗服务能力的记录凭据，也是学科能力评价的依据，也是医院获得支付补偿的结算凭据，医院需关注病案首页质控，向病案首页要医疗服务能力， 向每份病案要效益。
（5） 向病种成本控制要效益
加强医疗服务行为正确引导，强化药占比、耗材比管控，通过认真分析DRG病种医保预付费、病种医疗收费、DRG实际结算费用、病种成本费用的比较平价分析，加绩效考核向成本管控要效益。
总之，医保DRG付费，重要的支付结算依据是病案首页，病案首页从传统的医疗文书资料，已经上升到医保DRG支付的重要凭据，也是国家考核医院指标中7项指标的重要来源，病案首页已经影响到医院的“票子”和“面子”，进而影响到医院管理者“帽子”，规范病案首页管理，加强病案首页质控绩效评价成为重要的新课题。
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