► 顾向应 教授
撰写 | 首都医科大学附属北京友谊医院妇产科 蔡晓辉 林青 天津医科大学总医院妇产科 顾向应
40岁及以上女性处在生育阶段的后期，总体生育率开始下降，但距离绝经还有10余年的时间，在进入围绝经期后仍有54%的月经周期有排卵。此阶段女性是非意愿妊娠高危人群，且绝大多数均选择终止妊娠。因此她们需要长久、高效的避孕方法。由于40岁及以上女性有其特殊性，卵巢功能逐渐衰退，异常子宫出血风险增加，绝经综合征的表现开始出现，部分女性开始激素补充治疗；此年龄段女性的伴随疾病如高血压、肥胖、骨质疏松、血栓、心脑血管疾病、糖尿病及恶性肿瘤等风险显著增加。因此，40岁及以上女性对避孕方法的要求有其特殊性，不但要考虑其有效性，还要减少避孕所致的健康风险，更要考虑到避孕之外的健康获益，是避孕方法选择的难点。中华医学会计划生育学分会组织专家讨论并形成了《40岁及以上女性避孕指导专家共识》（《共识》），并于2020年4月在《中华妇产科杂志》发表，本文从40岁及以上女性避孕方法推荐、复方甾体激素避孕方法的应用以及避孕方法的停用时间三个方面对《共识》进行解读。
《共识》推荐：40岁及以上女性避孕使用高效、长效可逆避孕方法
40岁及以上的女性大部分已经完成生育，需要长时间的避孕，推荐使用高效、长效可逆避孕方法，如含铜宫内节育器（Cu Intra-uterine Device，Cu-IUD）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel intrauterine system，LNG-IUS）、皮下埋植剂及醋酸甲羟孕酮（Medroxyprogesterone Acetate Injection，DMPA）注射液等。
40岁及以上女性无禁忌证的推荐使用Cu-IUD，尤其是对于不愿意使用甾体激素避孕方法或有甾体激素使用禁忌证的女性，有效期较长。主要副作用为月经量增多、经期延长和经期不适加重，但随着使用时间的延长，大部分可自行好转。使用时出现异常出血应注意与子宫内膜病变鉴别，必要时取出节育器并且行子宫内膜病理检查。
LNG-IUS是一种局部持续释放孕激素的宫内节育器，有效期5年。避孕效果高于其他宫内节育器，对痛经、月经量多及子宫内膜增生等常见妇科疾病有很好的治疗作用。特别适用于有子宫内膜癌高危因素（如：肥胖、多囊卵巢综合征）、月经周期紊乱、需要激素补充治疗的女性。《共识》对于40岁及以上有避孕需求的女性，排除禁忌证后推荐使用LNG-IUS。45岁以上新使用者可酌情延长使用至6~7年，推荐使用至55岁。
皮下埋植剂（有效期3~5年）、DMPA注射液（每3个月注射一次）均为孕激素避孕方法，避孕有效率高，方法简单，不需要宫腔操作；对痛经、月经过多有一定效果，对子宫内膜也有保护性作用，排除禁忌证后推荐使用。因DMPA注射液长期使用可能对骨密度有影响，《共识》不推荐对50岁以上女性使用。
LNG-IUS、皮下埋植剂及DMPA注射液均属于单孕激素类避孕方法，根据WHO“避孕方法选择的医学标准”，现患乳腺癌的女性有不可接受的风险，既往5年未复发乳腺癌史、抗心磷脂抗体阳性及急性深静脉血栓或肺栓塞的女性风险大于获益，均不推荐使用。
《共识》强调：使用复方甾体激素避孕方法需进行安全性评估
常用复方甾体激素避孕方法包含复方短效口服避孕药（combined oral contraceptives，COC）、避孕贴剂及阴道环等，均由合成雌孕激素组成，属于短效可逆避孕方法（short acting reversible contraceptive，SARC）。其中应用最广泛的为COC，避孕效果好，还能缓解痛经，调整月经周期，减少月经量。
40岁及以上女性患高血压、糖尿病、心脑血管疾病及肥胖等疾病风险增加，使用雌激素时相关的不良反应比如静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）、动脉血栓栓塞(Artery thromboembolism，ATE)及恶性肿瘤一直是关注的焦点。研究证实，≥40岁的女性使用COC可使VTE风险增加。COC中雌激素的剂量与VTE发生风险呈正相关，目前应用的COC雌激素含量≤35 µg，是WHO推荐使用的低剂量，新型的COC中雌激素含量仅有20μg，进一步降低VTE风险。VTE风险与多种因素有关，如肥胖、妊娠或产后、VTE家族史、手术及长途飞行等。关于ATE，有数据显示，复方甾体激素避孕方法会增加卒中和心肌梗死等ATE的风险，COC使用者ATE的总发生率非常低（1/万～3/万），属于罕见事件。在使用COC前，识别VTE和ATE高危险因素是关键。
COC长期使用可有效降低卵巢癌、子宫内膜癌和结直肠癌的发生风险；COC不增加或轻微增加乳腺癌的发生风险；子宫颈癌的发生风险可能略有增加（有争议），停药10年后宫颈癌风险恢复到正常人群水平。《共识》中，对40岁及以上女性排除禁忌证可合理选择使用复方甾体激素避孕方法，并强调使用期间需要定期随访，不断重新进行安全性评估，必要时更换其他避孕方法。
40岁及以上女性避孕措施的停止时间
在《共识》中，对不同避孕方法停止使用的时间提出了建议，总体上避孕应持续到绝经期。Cu-IUD推荐在最后一次月经后的12个月内取出。应用单孕激素避孕的女性，因可能发生闭经，所以不容易判断绝经时间，若无禁忌证，推荐使用至55岁；鉴于40岁及以上女性心脑血管及血栓等疾病风险变化，应用复方甾体激素类避孕药具时，需严格排除禁忌证，使用过程中需不断重新评估安全性，必要时可选用其他避孕方法。
总之，40岁及以上女性有其特殊性，避孕方法除需高效避孕之外，还需权衡利弊，应将避孕与防病治病相结合。本《共识》结合国际相关的指南及国内外相关的临床研究，为医务工作者对该人群进行避孕指导提供了更多的依据和指导意见。
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编辑：王丽
排版：薛伟
《中华医学信息导报》2020年13期第21版
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