机器人结直肠癌手术中国专家共识（2020版）

作者：中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会机器人手术专业委员会 中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会

文章来源：中华消化外科杂志,2021,20 (01)

摘 要

机器人微创手术是当代外科技术发展的重要趋势。我国《机器人结直肠癌手术专家共识（2015版）》的发布对机器人结直肠癌手术的规范化开展与推广应用起到了重要作用。随着理念更新与技术进步，机器人结直肠癌手术又得到了进一步的发展。基于此，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会机器人手术专业委员会和中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会组织该领域专家，在2015版专家共识的基础上，修订更新形成《机器人结直肠癌手术中国专家共识（2020版）》，对理论技术体系进行了补充、更新和完善，以期更好地指导临床实践。

机器人微创手术是当代外科技术发展的重要趋势。为推动我国机器人结直肠癌手术的发展，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会机器人手术专业委员会、中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会2015年制订了《机器人结直肠癌手术专家共识（2015版）》。5年来，机器人手术的设备与技术均取得长足进步，故而对该专家共识进行修订形成《机器人结直肠癌手术中国专家共识（2020版）》，以对目前正在或将要开展机器人结直肠癌手术同道起到指导和参考作用。

一、手术机器人的技术特点与应用现状

1.技术特点：手术机器人系统由影像处理平台、病人手术平台和医师操控平台3部分组成。影像处理平台为主刀医师提供放大10倍的高清三维图像，赋予手术视野真实纵深感，增加医师对手术的把控。病人手术平台置于手术台旁，具有4条机械臂，用于安装镜头或手术器械。机器人手术器械具有独特的可转腕结构，可进行540°旋转，突破了双手的动作限制，使操作更灵活，尤为适合狭小空间内手术。主刀医师于控制台前，实时同步控制床旁机械臂的全部动作。机器人计算机系统自动滤除术者动作中的不自主颤动，使操作更稳定。

目前国内的手术机器人以达芬奇（da Vinci）外科手术系统为主，已更新至第4代Xi系统。相较第3代达芬奇Si系统及更早版本，第4代达芬奇Xi系统的机械臂体积小，质量轻，安装更为便捷；配备可旋转吊臂（Boom），移动范围更大，基本覆盖整个腹部，一次定位连接即可进行多个区域手术。达芬奇Si系统及更早版本的机械臂分为1条专门的镜头臂（配合12 mm Trocar，用于安装镜头）和3条通用的操作臂（配合8 mm Trocar，用于安装手术器械）；达芬奇Xi系统对镜头也进行了轻量化设计，配合8 mm Trocar，可安装于任意一条机械臂，调整手术视野更方便。

为掌握机器人手术技术，提高手术质量，规范化培训十分必要。开展机器人结直肠癌手术前，应完成机器人手术操作基础培训课程并取得相应资格证书，还应针对机器人结直肠癌手术进行专门培训。相较传统腹腔镜，机器人手术的学习难度稍低。已有的研究结果显示：掌握机器人结直肠癌手术的主要技术，达到学习曲线的第一个平台期，需要手术病例>25例，较腹腔镜手术有一定优势。既往腹腔镜结直肠癌手术经验有助于进一步缩短机器人手术学习时间，但并非必须。

已有的研究结果显示：机器人较腹腔镜能够降低手术医师疲劳感，但尚待进一步验证。目前机器人系统仍缺少力和触觉反馈功能，仅依靠术者视觉判断牵拉张力，容易导致组织损伤，有待改进。机器人手术费用也较为昂贵，是影响其推广应用的重要因素之一；部分国产机器人已进入临床试验阶段，其上市有望缓解该问题。

2.临床应用现状：在胃肠外科领域，机器人技术最早用于直肠和乙状结肠癌手术，已较为成熟。其优势主要在于更精细的手术操作：高清三维视野配合高自由度可转向器械，更易克服传统腹腔镜直杆器械在低位直肠侧方间隙游离中的“相对死角”，从而更精准、流畅地进行直肠分离，保障系膜完整切除，减少创伤，促进术后恢复，保护盆腔脏器功能。

虽然一项国际多中心随机对照研究结果显示：对比腹腔镜，机器人直肠癌手术在中转开腹率、环周切缘（circumferential resection margin，CRM）阳性率、并发症发生率、住院时间、排尿功能、性功能等方面的优势并不显著。但是，大量回顾性研究的荟萃分析结果显示：机器人手术显著减少术中出血量，降低中转开腹率，加快术后胃肠道功能恢复，缩短住院时间，并能更好地保护排尿功能和性功能；在术后并发症方面，机器人手术的优势尚不明确，有待进一步验证；在肿瘤根治性方面，机器人手术能够提高全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）质量，并在降低CRM阳性率方面存在一定优势，但仍有待进一步验证；在清扫淋巴结数目、远端切缘阳性率、局部复发率和长期生存率方面，机器人手术与腹腔镜手术相仿。目前该领域高质量随机对照研究较少，相关结果有待进一步验证。此外，对于肥胖症病人，机器人较腹腔镜手术同样可显著促进术后康复，缩短住院时间，减少再入院风险。

机器人右半结肠癌手术起步稍晚，也已日趋成熟。基于回顾性研究的荟萃分析结果显示：在右半结肠癌根治术中，机器人较腹腔镜手术显著减少术中出血量，降低中转开腹率，加快术后胃肠道功能恢复，缩短住院时间，并在减少术后并发症方面有潜在优势。

在肿瘤根治性方面，小样本研究结果显示：机器人与腹腔镜手术的长期无病生存率和总体生存率相仿。在消化道重建方面，相较腹腔镜右半结肠癌手术，机器人手术更为精准灵活，更容易实现全腔镜下消化道重建，应用也日渐广泛。目前尚缺乏机器人右半结肠癌手术的高质量临床研究，相关结果有待进一步验证。机器人左半结肠癌手术技术与高位乙状结肠癌相仿，少数研究显示其同样安全有效，有待高质量临床研究进一步验证。

经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery， NOSES）可以避免腹部辅助切口，减少疼痛和切口相关并发症，加快术后恢复，并兼顾美容效果。其长期生存与传统微创手术方式相仿。依据《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2019版）》，根据肿瘤位置选择不同的NOSES手术方式，不影响根治效果。对于合适的病人，机器人手术与NOSES技术结合更有优势，不仅确保安全性与根治效果，较腹部辅助小切口能进一步减轻疼痛，促进术后康复。但目前尚缺乏高质量临床研究，相关结果有待进一步验证。

经肛全直肠系膜切除术（transanal total meso-rectal excision，taTME）对于中低位直肠癌，特别是骨盆狭窄、肥胖症病人，有一定适应证，但需严格把控。机器人技术用于taTME手术尚在探索，即可以选择常规机器人系统结合单孔操作平台，也可以选择专门的柔性手术机器人，如达芬奇Single Port（SP）系统、Medrobotics Flex系统等。目前机器人taTME的临床研究较少，相关结果有待进一步验证。

荧光显像技术同样适用于机器人结直肠癌手术。有研究结果显示：采用术中实时荧光显像技术评估肠管血供情况可以显著降低吻合口漏发生率。同时，术中荧光显像有助于显示肿瘤的淋巴液引流区域，特别是传统手术范围以外的可疑淋巴结，便于手术清扫。有研究者将该技术用于前哨淋巴结活组织病理学检查，其荟萃分析结果显示：总体灵敏度为63%（95%CI为51%~74%），阴性预测值为81%（95%CI为73%~86%），但不同研究结果差异较大，尚待进一步验证。此外，术中荧光显像也被用于输尿管识别，腹腔种植病灶识别，以及taTME的引导等。

对于我国机器人结直肠癌手术开展的现状，全国28家单位联合开展了一项多中心回顾性研究，总计纳入机器人结直肠癌手术5 389例，占同期全国机器人结直肠癌手术总量的72.2%。其研究结果显示：机器人技术已广泛用于直肠、左半结肠、右半结肠等各部位肿瘤手术，且手术量迅速增长。

其中，传统低位前切除术（59.8%）、传统经腹会阴联合切除术（14.0%）、乙状结肠肿瘤根治术（9.8%）、右半结肠肿瘤根治术（9.2%）和左半结肠肿瘤根治术（4.0%）分别位列手术量前5位。NOSES技术占3.9%，括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）占1.2%，经肛提肌外腹会阴联合切除术（extrale-vator abdominoperineal excision，ELAPE）占0.2%，多器官联合切除占6.0%等技术也有所开展。对于原发灶手术，总体中转开腹率约1.0%，中位术后住院时间约8 d，Clavien-Dindo Ⅱ级和以上并发症发生率约为8.3%，其中直肠癌术后吻合口漏发生率约4.4%。

二、机器人结直肠癌手术适应证与禁忌证

1.手术适应证与传统腹腔镜手术类似。

2.手术禁忌证：

（1）不能耐受全身麻醉，如严重心、肺、肝等主要脏器功能不全。

（2）严重凝血功能障碍。

（3）妊娠期病人。

（4）腹盆腔内广泛转移、机器人手术系统下清扫困难。

（5）结直肠癌梗阻伴明显腹胀。

（6）肿瘤穿孔合并急性腹膜炎。

（7）腹腔广泛严重粘连等导致不能进行穿刺建立气腹。

（8）身体衰竭，大量腹腔积液、内出血或休克。

（9）BMI>40 kg/m2的重度肥胖症（目前尚无加长的机器人手术系统穿刺器及手术器械）。

三、围术期准备

1.病人准备：包括术前肠道准备，麻醉诱导期预防性应用抗菌药物等。麻醉方式宜采用气管内插管全身麻醉，并留置导尿管。其他术前准备按常规手术进行。

加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）方案同样可以用于机器人手术围术期管理，且有助于进一步加快术后康复，缩短住院时间。相较腹腔镜，机器人联合ERAS的获益可能更为显著。

2.器械准备：

（1）器械臂使用专门设计的配套器械；如有助手参与手术，可使用传统腹腔镜器械。

（2）器械臂所持器械有多种选择：如热剪（单极电剪）、电钩、超声刀、无损伤抓钳、带双极电凝的无损伤抓钳、带双极电凝的马里兰抓钳、抓持牵开器等。

（3）助手所持器械：主要有腹腔镜无损伤肠钳、剪刀、冲洗吸引器、5 mm结扎速（Ligasure V）、Hemo-lock钳、施夹钳、内镜用直线切割吻合器。

（4）开放吻合所用器械。

（5）机械臂专用的一次性无菌套。

3.机器人系统准备：

（1）机器人系统开机自检。

（2）检查器械是否齐全，功能是否良好。应特别注意检查机械臂运动是否灵活，专用器械的可转腕有无活动受限，剪刀、抓钳等是否正常开合。

（3）机械臂安装专用的一次性无菌套。

（4）达芬奇Si系统及更早版本系统的机器人专用镜头连接光源，白平衡，对焦以及三维校准确认后，应在热水（不宜>55 ℃）中加温，防止起雾。而达芬奇Xi系统的镜头为自动白平衡、自动对焦及三维校准，同时头端有加温功能，需提前打开光源。

（5）注意调整手术台四周及上方设备，妥善固定各设备供电传输线路，避免影响机械臂运动。

（6）若在手术过程中发生机械臂活动相互碰撞，可以及时对机械臂位置进行适当调整。

（7）主刀医师可以通过调整控制台上的人体工程学调节按钮，调整主操控台的目镜高低和倾斜角度、手臂支撑架高度。

四、机器人结直肠癌手术步骤

1.机器人直肠和乙状结肠癌根治术：机器人手术治疗直肠及乙状结肠肿瘤，主要包括：乙状结肠癌根治术、直肠癌前切除术、低位和（或）超低位前切除术、经腹会阴联合切除术。

（1）病人体位：行乙状结肠癌根治术，直肠前切除术和低位直肠前切除术病人，取剪刀位或改良截石位。对于低位直肠癌行经腹会阴联合直肠癌根治术病人取截石位。病人固定后，调整为头低足高，右倾卧位。可适当降低病人左腿高度，防止与机械臂碰撞。

（2）腹腔探查：建立气腹，气腹压力8~15 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）。可使用腹腔镜或机器人镜头进行腹腔探查。探查中若发现有影响Trocar安放的组织粘连，必须先使用腹腔镜器械进行松解，并调整体位，充分显露手术部位，明确机器人手术操作可行后，再连接机器人手术系统。

（3）Trocar和机械臂布置：对于达芬奇Si系统及更早版本，手术常用4~5枚Trocar：镜头孔C，机械臂操作孔R1、R2、R3，辅助孔A。若需游离结肠脾曲，则需将机械臂操作孔R2更改为机械臂操作孔R4。见图1。

①镜头孔C：12 mm口径，置于脐右上方3~4 cm处。

②机械臂操作孔R1：8 mm口径，置于右侧麦氏点，即脐与右髂前上棘连线中外1/3处。

③机械臂操作孔R2：8 mm口径，置于左锁骨中线，平镜头孔处。

④机械臂操作孔R3：8 mm口径，置于左腋前线，平镜头孔处，多用于辅助低位直肠分离；根据术者习惯适当调整。

⑤机械臂操作孔R4（用于游离结肠脾曲）：8 mm口径，置于剑突下方3~4 cm，中线和右锁骨中线中间处。

⑥辅助孔A：5 mm或12 mm口径，置于过机械臂操作孔R1的垂线，平镜头孔处。

镜头孔位置相对固定，其余Trocar位置依据肿瘤部位、病人体型及术者习惯进行调整，注意保持操作中心在肿瘤部位。相邻Trocar间距8~10 cm，避免机械臂交叉磕碰。尺寸均应以建立气腹后有张力的情况下为准。游离直肠和乙状结肠时使用操作孔R1、R2和（或）R3；游离结肠脾曲时使用操作孔R1、R4和（或）R3。

机械臂系统安置于病人左侧，中线与镜头孔C和左髂前上棘的连线重合（图1）。各机械臂采取“环抱”姿态：镜头臂居中，双侧器械臂关节向外充分伸展，器械臂上数字应正对前方，以免交叉碰撞。机械臂与Trocar连接时注意高度调整，动作柔和，避免向上提拉Trocar。机械臂固定后，不可再移动病人体位或手术床。

若需游离结肠脾曲，则需要先撤离机械臂，改变机械臂系统位置，更换操作孔，重新连接机械臂（图2）。机械臂系统的中线过镜头位置，与左肩成15°。使用操作孔R1、R4游离结肠脾曲。乙状结肠较短术前评估需行结肠脾曲游离病人，也可先行结肠脾曲游离，再更换机械臂位置行直肠游离，以方便一次性完成游离和吻合。

对于达芬奇Xi系统，既可以采用与达芬奇Si系统及更早版本相同的布置方法，也可以采用其特有的布置方法（图3）：4个操作孔基本沿一直线排列，自左肋弓下缘与左锁骨中线交点至右髂前上棘；操作中心置于肿瘤部位；多采用R2作为镜头孔，置于脐上方；其他操作孔间隔6~8 cm；R1距离肋缘及R4距离右髂前上棘应>2 cm；辅助孔A建议采用12 mm Trocar，多置于右锁骨中线外侧，与R3、R4等距。

对于低位直肠癌等盆底操作为主的手术，操作孔连线可较为“水平”（图4A）；对于高位乙状结肠癌等需要游离脾曲的手术，操作孔连线可较为“垂直”（图4B），必要时也可将操作孔整体向右平移。游离脾曲时，无需调整病人手术平台位置，配合可旋转吊臂调整机械臂角度，将操作中心置于脾曲即可。

（4）手术步骤：

①显露术区建议采用中间入路手术。女性病人可使用机器人手术系统行子宫悬吊，男性病人也可悬吊膀胱表面腹膜改善手术视野。助手在辅助孔用无损伤肠钳将小肠、大网膜移动至右季肋区。向上外侧牵拉直肠和乙状结肠与后腹膜交界的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处。

②分离血管：于骶岬水平为始，沿脏层腹膜与壁层腹膜间隙向上剥离肠系膜，拓展Toldts间隙，裸化肠系膜下动、静脉，清扫淋巴结。于距离肠系膜下动脉根部1 cm处夹闭并切断动、静脉，或在清扫肠系膜下动脉根部淋巴结（第253组）后，于左结肠动脉分叉处远端夹闭切断，并于相应水平夹闭并切断肠系膜下静脉，从而保留左结肠动脉。

③游离侧腹膜：将乙状结肠向右侧牵开，在此游离脏层腹膜与壁层腹膜间隙，注意避免损伤输尿管和生殖血管。

④游离结肠脾曲：若需游离结肠脾曲，则需要先撤离机械臂，改变机械臂系统位置，更换操作孔，重新连接机械臂（图3）。机械臂系统的中线过镜头位置，与左肩成15°。使用操作孔R1、R4游离结肠脾曲。对乙状结肠较短，术前评估需要行结肠脾曲游离的病人，也可先行结肠脾曲游离，再更换机械臂位置行直肠游离，以方便一次性完成游离和吻合。

⑤游离降结肠和乙状结肠：沿Toldts间隙游离降结肠和乙状结肠，注意保护神经、左生殖血管和输尿管，防止损伤。根据肿瘤部位可以同时裁剪肠系膜，确定近端切缘。

⑥游离直肠：直肠的游离从骶前开始，依照TME原则进行分离，注意层次，从后壁中央开始，逐步向两侧进行分离，最后分离直肠前壁。部分肥胖症病人骨盆狭小，也常在前后间隙均分离明确后再行侧方间隙分离。机械臂R3可辅助进行直肠牵拉暴露。注意机械臂牵拉张力的控制，避免软组织撕脱。根据肿瘤所在位置决定是否打开腹膜返折，以及游离直肠长度，必要时可分离直至肛提肌水平，低位游离时电剪或电钩可能更灵活。

⑦游离直肠远切端：直肠远切端可使用超声刀进行肠壁裸化，也可使用机器人的电钩或电剪进行裸化。切缘距离肿瘤下缘通常>2 cm。

⑧侧方淋巴结清扫：对术前影像学检查发现侧方淋巴结转移的病人，可考虑行侧方淋巴结清扫，但应充分考虑病人健康状况、病情分期以及不良预后因素。建议参考《中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识（2019版）》。

⑨吻合：根据肿瘤位置及病人体型选择小切口辅助或全腔镜（NOSES技术）吻合。小切口辅助吻合：裸化远端肠管后离断；耻骨区小切口或扩大现有操作孔或右髂区拟肠造口处取出标本；近端肠管置入吻合器钉砧头；还纳近端肠管，缝闭或用巾钳夹闭切口，重新建立气腹，吻合器从肛门置入，机器人手术系统直视下进行吻合。若肿瘤长径较小，可采用NOSES技术吻合（详见四、机器人结直肠癌手术步骤4.）。充气试验或美蓝注入试验检查吻合是否满意，可在机器人手术系统直视下缝合加固；直肠指捡检查吻合口的完整性及有无吻合口活动性出血，必要时行吻合口肠镜检查。

⑩会阴部手术和肠造口：行经腹会阴联合直肠癌根治术的病人，直肠游离至肛提肌水平后，医师手工进行会阴部手术，手术方法和传统开腹手术相同。若行肛提肌外腹会阴联合切除术（extra-levator abdominalperineal excision，ELAPE），机器人可经腹完成肛提肌切除。肿瘤标本从会阴部切口取出。同时撤离机械臂，移开机械臂系统，医师手工行肠造口术。会阴部手术和肠造口术完毕，适当冲洗，放置引流，关闭会阴部切口。ISR或超低位切除术中，手工结肠-肛管吻合过程与此类似。

11关闭切口：必要时可重新建立气腹，连接机械臂，行机器人手术系统关闭盆底腹膜。适当冲洗，放置引流，关闭切口。

2.机器人左半结肠癌根治术：机器人左半结肠癌根治术用于治疗横结肠左半部、结肠脾曲和降结肠的肿瘤。

（1）病人体位：病人取剪刀位或改良截石位。病人固定后，调整为头高足低，右倾位。适当降低病人左腿高度，防止与机械臂碰撞。

（2）腹腔探查：操作同机器人直肠和乙状结肠癌根治术的腹腔探查。

（3）Trocar和机械臂布置：对于达芬奇Si系统及更早版本，手术常用5枚Trocar：镜头孔C，机械臂操作孔R1、R2、R3，辅助孔A。见图5。

①镜头孔C：12 mm口径，置于脐右上方3~4 cm处。

②机械臂操作孔R1：8 mm口径，置于右侧麦氏点，即脐与右髂前上棘连线中外1/3处。

③机械臂操作孔R2：8 mm口径，置于剑突下方3~4 cm，中线稍偏右侧，必须位于横结肠上方。

④机械臂操作孔R3：8 mm口径，置于耻骨联合上方3~4 cm中线处。

⑤辅助孔A：5 mm或12 mm口径，置于右锁骨中线外侧，镜头孔和机械臂操作孔R2中间的水平位置。

镜头孔的位置相对固定，其余Trocar位置依据肿瘤部位、病人体型及术者习惯进行调整，注意保持操作中心在肿瘤部位。相邻Trocar间距8~10 cm，避免机械臂交叉碰撞。尺寸均应以气腹后有张力的情况下为准。

机械臂系统安置于左侧肩部，中线过镜头孔C位置，与左肩成15°（图5）。其他要点同机器人直肠和乙状结肠癌根治术中Trocar和机械臂布置。

对于达芬奇Xi系统，既可以采用与达芬奇Si系统及更早版本相同的布置方法，也可以采用其特有的布置方法：左半结肠癌根治术的Trocar及机械臂布置与高位乙状结肠癌相仿（图3、4B），但应适当调整，以适应游离脾曲操作。

（4）手术步骤：

①显露术区建议采用中间入路手术。助手在辅助孔用无损伤肠钳将小肠、大网膜移动至右侧腹。分别向上外侧及下外侧牵拉降结肠和直肠与乙结肠交界处的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处。

②分离血管：于骶岬水平为始，沿腹主动脉向上剥离肠系膜，于肠系膜下血管左侧显露并裸化其发出的乙状结肠第1~2支和左结肠血管，清扫淋巴结。先后于根部用血管夹夹闭并切断动、静脉。

③游离降结肠：自肠系膜下静脉左侧起，沿Toldts间隙，在左侧精索或卵巢血管和左输尿管表面，自下向上（也可自上向下），自内向外进行分离。

参考文献【略】